许慧

(天津市人民医院手术室，天津 300121)



经腹腔镜结肠癌根治术联合肝转移灶术中射频消融治疗的围手术期护理

许慧

(天津市人民医院手术室，天津 300121)

目的 回顾性分析和总结10例结肠癌肝转移患者行经腹腔镜结肠癌根治术联合肝转移灶术中射频消融治疗的围术期护理对策和效果。方法 选择2015年2月-2016年3月我院收治的10例CRLM患者，对组内10例患者实施合理和针对性的围术期护理措施。结果 患者木后3个月均未出现肿瘤转移灶复发和死亡病例，复发肝功能均为Child-Pugh A级。结论 对CRLM患者并发症的预防并采取针对性的护理干预，有效保证了患者围术期的安全，是取得满意的临床治疗效果的关键。

经腹腔镜结肠癌根治术； 射频消融； 结肠癌肝转移； 护理

Laparoscopic radical resection of colon cancer; Radiofrequency ablation; Colon cancer liver metastasis; Nursing

结肠癌(Colorectal cancer,CRC)是目前临床最常见的恶性肿瘤之一，而近年来随着CRC发病率不断上升，其死亡率也呈明显升高趋势。肝脏是CRC晚期患者发生远处转移最主要的器官，近期研究[1]和不完全统计表明半数以上的CRC患者在原发灶确诊时或在行根治性切除术之后发生肝转移，如不及时治疗，患者生存期限较短，预后较差。目前结肠癌肝转移(colorectal liver metastases,CRLM)的治疗仍以手术切除为主，以化疗、介入、射频消融和免疫治疗为辅，但是只有10%～20%的患者符合手术适应症，且术后约70%的CRLM患者发生复发[2]。近年来，射频消融技术(Radiofrequency ablation, RFA)被越来越多地应用于CRLM的治疗，能够将肿瘤(尤其是位于深部且无法手术切除的肿瘤)原位进行局部灭活、消融治疗，在控制肿瘤局部病灶的同时还能迅速缓解患者的疼痛，配合同期腹腔镜根治手术，具有创伤小、操作视野清晰、并发症少术后恢复快等优点，可明显改善患者预后，延长患者生存时间[3]。本院于2015年2月-2016年3月成功对10例CRLM患者行经腹腔镜结肠癌根治术联合术中RFA治疗，配合优质护理措施，均取得了较好的临床效果，现将围术期护理方法介绍如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组10例CRLM患者中,男4例，女6例;年龄55～68岁，平均年龄(61.7士5.5)岁，组内所有患者入院后均行纤维结肠镜以及组织病理学检查明确诊断为结肠癌，其中，升结肠癌者2例，横结肠癌者3例，降结肠癌者3例，乙状结肠癌者2例。行增强CT或MRI检查明确肝脏存在单发或散在、多发转移灶，且未发现其他转移证据。转移瘤体最大径在1.3～4.6 cm之间，平均最大径为(2.98士1.43)cm。转移灶类型:单发转移灶2例(转移灶直径≤5 cm)，多发转移灶8例，其中2个转移灶5例，3个转移灶3例，转移灶直径之和均≤10 cm。组内所有患者术前完善各项检查，肝功能评估均为Child-Pugh A级，心、肺、肾功能基本正常，且无肝脏外其它脏器转移。本组10例患者主要合并疾病为高血压3例，冠心病3例，糖尿病2例，贫血6例，低蛋白血症3例，凝血功能障碍1例。

1.2 治疗方法

1.2.1 经腹腔镜结肠癌根治术 10例患者均采取气管插管全身麻醉方法，取头低脚高仰卧位，手术流程为:从脐上1.0 cm处打孔，将气腹针刺入腹腔，建立气腹通道，置入Trocar，放入腹腔镜；在腹腔镜引导下，放置直径为10 mm与5 mm套管针于腹腔，确定肿瘤大小、范围；将后壁到腰部的脂肪组织清除，分离结肠、直肠两侧的腹膜，游离和拉紧结肠系膜；切断患者升结肠、回结肠动脉；切除病变肠管，使用吻合器吻合肠管；对结肠旁、肠系膜中和肠系膜根部等区域淋巴结进行清扫，最后冲洗腹腔、留置引流管，逐层缝合并关闭手术切口。本组10例患者经腹腔镜探查后均未发现肝外转移灶。术中行淋巴结病理学检查，1～7/8～12。其中3例患者在清扫范围外区域发现肿大淋巴结，均进行完整切除；其中2例发现肿大淋巴结与血管粘连，无法完整切除。

1.2.2 术中肝转移灶射频消融 使用EC0-100E微波射频系统根据肿瘤大小选择T20、T30与T40射频消融电极针，裸露端为3.0 cm。根据术前超声/CT及术中探查情况决定穿刺点的位置和穿刺路径。将电极针插入肿瘤，启动消融仪器开始消融，采用自动档，功率调至最大，每针消融时间为15 min。根据肿瘤直径大小确定消融范围：调整射频针位置采取分层、多点、多针叠合毁损消融，使消融范围达到完全覆盖肿瘤并超出肿瘤边缘0.5～1.5 cm的正常组织，治疗结束后拔除射频针并进行针道消融，预防术后针道出血和肿瘤种植，最后无菌敷料覆盖穿刺部位。

1.3 结果 本组患者术后均出现不同程度的恶心、呕吐、胸闷、右上腹痛和发热症状，体温在37.4～38.6 ℃，并伴有血清ALT和AST轻度升高。均给予质子泵抑制剂、止吐、退热、保肝等对症处理后，不适症状缓解，血清ALT和AST降至正常水平。10例患者于术后14 d复查增强CT，可见肝转移病灶完全坏死8例，不完全坏死2例。术后1个月复查血CEA水平，8例较术前均明显下降，2例CEA转阴。术后3个月均未出现肿瘤转移灶复发和死亡病例，复查肝功能均为Child-Pugh A级。

2 围术期护理配合

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 中晚期CRC患者得知存在肝脏转移后往往对于其身心打击较大，本组10例CRLM患者术前由于过分担心疾病治疗的预后、治疗费用高、工作家庭等因素均表现为不同程度的焦虑，抑郁，急躁的心理状态：其中2例患者表现为沉默寡言、烦躁易怒状态，依从性低。针对此情况采取了个体化的心理疏导：入院后随即与患者及其家属进行有效沟通，及时告知患者家属病情，针对病情向其讲解经腹腔镜结肠癌根治术联合术中RFA的治疗方法，介绍手术和治疗成功病例，协同患者家属做好安抚工作，消除患者的恐惧心理，同时采用谈话、听音乐等方法帮助患者乐观面对病情，积极配合术前检查和手术治疗，10例患者经心理疏导后均达到平稳心态对待手术，上述症状均明显好转。

2.1.2 术前准备 入院后及时向患者详细讲解和告知入院后各项辅助检查的意义及注意事项，协助患者完善各项术前常规检查(血常规、肝肾功能和电解质、心电图、凝血功能检查、肿瘤标志物测定等)和影像学(B超、CT、MRI)资料备案准备，评估患者术前各器官功能，明确肿瘤位置、大小、数量以及转移病灶与周围组织的粘连情况。对合并贫血、低蛋白血症，凝血功能异常的患者采取积极纠正对症治疗和有效保肝治疗。术前肠道准备：术前72 h开始进食易消化的半流质饮食，口服肠道不吸收的抗菌药物预防感染，术前24 h进食流质饮食，禁食牛奶、豆浆等产气食物，术前晚行肠道准备排除肠内积气和粪便，术前禁食、水8 h。手术部位备皮。手术室护士做好相关器械的准备工作:备齐腹腔镜手术和射频消融器械、冰水袋、标本袋、止血纱布、长电刀头1把，三叶拉钩1套，肠钳4把，两台电刀和两套吸引设备。调试连接并检查摄像显像系统、冲洗吸引系统、电凝电切系统以及射频消融治疗仪是否处于完好状况。调试好各仪器参数。

2.2 术中护理 巡回护士在保证手术台各类无菌物品需要同时，应加强巡视，密切配合麻醉医师观察患者血流动力学变化，正确估计失血量，合理调整输液速度。患者入室后建立上肢静脉通道，麻醉后做好各路管道的固定并确定其通畅性；对贴电极部位进行备皮处理，避免患者术中出现灼伤；在体温监测下采用保温毯调整温度为患者保暖；上肢外展不超过90°，以防臂丛神经受损；摆好膀胱截石位：将患者下移，使会阴部略超出背板下缘，将两腿置于搁腿架上，臀部垫一高5～10 cm软垫，腰部悬空处垫软垫，腘窝处垫海绵垫，注意平整无皱褶防止腓总神经和局部组织受压。腿套包脚，防接触金属托盘。术中注意观察患者下肢血液循环、皮肤温度。手术结束先将一侧下肢平放，约2 min再平放另一侧下肢可减少对血流动力学的干扰。器械护士术前充分了解手术步骤，备齐术中所需器械用物，术中严格遵循无菌操作原则，动态关注手术进程，主动、快捷、有条不紊的积极配合术者手术操作，协助术者腹部、会阴分别消毒铺单，安置电刀、吸引器、内镜通路、射频消融电极针，检查并试用电刀及吸引装置性能，确保正常使用；肿瘤标本切除后用无菌蒸馏水冲洗腹腔，手术用后的纱布统一放置，与巡回护士清点器械、敷料与缝针。10例患者围术期平均动脉压均维持在80～100 mmHg(1 mmHg=0.133kPa，心率75～90次/min，体温维持在36.0 ℃以上，血流动力学变化平稳，均未出现射频致灼伤、臂丛神经损伤和皮肤压疮等并发症。

2.3 术后基础护理 患者返回病房后给予2～3 L/min低流量吸氧，同时给予心电监护密切观察和记录患者神志状况、血流动力学指标和生命体征变化(尤其是中心静脉压和体温)，使患者保持去枕平卧位6 h,妥善固定患者静脉通道、胃肠减压装置、尿管和引流管道，保障引流持续通畅，及时观察引流管是否存在胆汁样物质或血性物质以及引流量的大小。严密观察患者术后右上腹部射频消融针穿刺点渗液情况，观察有无腹膜炎体征，密切观察术区敷料是否干燥清洁，及时在无菌操作下进行敷料更换。动态观察和记录患者电解质水平和肠道功能恢复情况，观察患者有无严重腹胀、排气恢复时间延长、吻合口瘘及胆瘘发生。积极控制感染，医护人员严格执行消毒隔离制度，防止医源性感染和交叉感染，限制家属探视次数及人数。病房经常通风换气，保持空气新鲜，根据创面细菌培养及药敏试验选择合适抗生素，观察和鉴别发热患者有无呼吸道以及尿路感染症状；护士根据医嘱正确给药，观察患者有无用药不良反应。10例患者术后生命体征均平稳，均未出现各类管路打折、受压、脱出，引流管内大量出血、术区敷料严重渗血、脓液渗出等不良反应。10例患者术后均未出现严重腹胀和肠麻痹症状，排气时间为术后2～4 d，均无吻合口瘘及胆汁瘘的发生。1例患者术后2 d出现咳痰无力，血氧饱和度波动于92%～95%之间，给予延长低流量吸氧时间和雾化吸入，并协助家属进行拍背咳痰后，术后4d痰量明显减少。

2.4 RFA术后相关并发症的护理 RFA术后并发症主要由热损伤、器械性损伤、感染等因素引起，包括反应性胸腔积液、腹腔出血、肝功能损害、肝脓肿、胆道损伤等，总体发生率为2.4%～22.0%[4]。RFA后综合征包括低热、身体不适、寒战、肌痛、延迟性疼痛及恶心呕吐等症状，一般持续3～5 d。10例组内患者术后1～3 d均出现不同程度的恶心、呕吐、胸闷、右上腹痛和发热症状，体温在37.5～38.8 ℃，并伴有血清ALT和AST轻度升高。均给予质子泵抑制剂、止吐、退热、保肝等对症处理后，不适症状均明显缓解，血清ALT和AST于术后6～9 d降至正常水平。

2.4.1 RFA相关特异性体温升高 发热是RFA术后最常见的症状，主要由于消融灶的坏死组织产生的致热原被机体吸收、炎性介质释放引起机体抗炎反应而致。RFA相关特异性体温升高为持续性低热，不伴寒战、黄疸等其他症状，低于38 ℃常不需要特殊处理并可自行消退。10例患者术后24 h内出现不同程度的发热症状，其中6例患者最高体温≤38 ℃，嘱患者多饮水，卧床休息，常规物理降温治疗后于术后4～5 d恢复正常；其中2例体温最高达38.8 ℃，在复查血常规、胸片、腹部B超明确无肺感染、腹腔感染、肝脓肿等并发症后口服解热镇痛药物，同时给予冰袋物理降温后，于术后第6 d体温降至正常。

2.4.2 胃肠道反应 CRLM患者病灶在肝内较分散，RFA过程中因消融针释放热量范围较大，易损伤周围器官组织(左半肝RFA时易累及胃肠道，右半肝则易损伤胆囊)。10例患者术后1～3 d均出现不同程度的上腹不适、腹胀、恶心、呕吐症状。其呕吐物的性状均为消化液、胆汁，均确认无消化道穿孔出血的情况后遵医嘱给予质子泵抑制剂抑酸、止呕等治疗，上述症状均在4～5 d自行缓解。

2.4.3 右上腹不适感与疼痛 肿瘤组织经RFA后凝固坏死，病灶周围充血水肿致肝包膜紧张度增高，导致肝区胀痛不适；转移灶越靠近肝脏表面，RFA治疗范围越大，术后疼痛越明显。10例患者术后48 h持续应用静脉镇痛泵，采用疼痛数字评定量表定期评估与记录镇痛效果，10例患者术后具有不同程度的肝区不适与疼痛，其中3例肿瘤表浅患者，疼痛程度较重，在改变体位或深呼吸时加重，在排除腹腔出血情况后遵医嘱给予口服止痛药物治疗，1例剧烈疼痛患者肌肉注射盐酸哌替啶后症状明显缓解。

2.4.4 出血 CRLM患者RFA术中采用多针多点穿刺，穿刺点增多，射频穿刺针外径粗使损伤肝内血管几率较大，同时患者凝血机制差、电凝不完全等因素亦有可能导致肝转移灶穿刺点出血、术后腹腔出血的风险增加。对本组1例术前凝血功能障碍的患者及时静脉使用维生素K或输注血浆纠正凝血功能。该患者术后1 d经B超复查发现存在术后腹腔少量出血，嘱患者平卧，予巴曲亭联合补液治疗等保守治疗后于术后2 d明显好转。

2.4.5 反应性胸腔积液 CRLM患者RFA后反应性胸腔积液多为消融时刺激隔肌引起，以右侧为多见。本组2例反应性胸腔积液患者均于术后3 d出现，主要表现为轻微咳嗽、胸闷、呼吸困难症状，经复查胸片检查明确位置和胸水量较少后，动态观察症状变化、遵医嘱给予白蛋白、抗生素治疗，协助保持半卧位，将床头抬高60°，延长吸氧时间，协助翻身拍背咳痰，并鼓励患者尽早下床活动。2例患者均在一周内积液自行吸收。

2.4.6 肝功能异常 RFA消融肿瘤转移灶的同时也破坏肿瘤的周围肝细胞及肝脏组织，表现为一过性肝功能受损，常引起ALT升高，少数患者可并存腹腔积液和黄疸症状。本组8例患者出现血清ALT和AST轻度升高，遵医嘱给予保肝药物，针对白蛋白低下患者给予白蛋白治疗后均明显缓解，血清ALT和AST均于术后6～9 d降至正常水平。

3 小结

在CRLM患者行经腹腔镜结肠癌根治术联合术中RFA治疗的围术期治疗过程中，将同时面临结肠癌切除和射频消融两方面的护理问题，因此采用科学、合理、个性化的围术期护理措施的作用至关重要。我们术前向患者和家属详细讲解和告知病情、手术方法以及预后，给予有效心理护理和疏导，提高患者依从性；术中积极配合术者操作，密切观察患围术期生命体征变化；术后严密动态观察患者的生命体征变化，积极控制感染，注重特异性体温升高、手术切口与肝区疼痛、出血、肝功能异常等并发症的护理，及时调整饮食和治疗方案，加强人性化护理和健康宣教，有效减轻了患者的痛苦，保证了手术效果和患者的围手术期安全。

[1] 周小琴,杨孝亮,沈丽.结肠癌伴肝转移同期手术患者围手术期护理[J].护理实践与研究,2016,13(13):35-36.

[2] 李志锋,石荣亚,孙明德,等.结肠癌患者术后肝转移的相关因素分析[J].中西医结合肝病杂志,2016,26(3):176-177.

[3] 安永德,郭亚民,范龙鑫.手术切除联合射频消融治疗结肠癌肝转移疗效分析[J].实用肝脏病杂志,2016,19(3):327-330.

[4] 宋纯,张睿.结直肠癌肝转移的射频消融治疗[J].中国实用外科杂志,2013,33(8):668-671.

许慧(1974-)，女，天津,本科，主管护师，从事临床护理工作

R473.73

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.15.020

2017-02-14)