陈伟伟 裴宝瑞 张雪 李翠花 刘伟 郝春艳 赵国艳

(河北省唐山市第二医院重症监护室,河北 唐山 063000)



护理人员为主导的多发下肢骨折合并脂肪栓塞症的护理管理

陈伟伟 裴宝瑞 张雪 李翠花 刘伟 郝春艳 赵国艳

(河北省唐山市第二医院重症监护室,河北 唐山 063000)

目的 总结护理人员为主导的多发下肢骨折合并脂肪栓塞症的主导的护理管理及经验。方法 采用以护理人员为主导的多发下肢骨折合并脂肪栓塞症的管理模式，即护理人员的专业化教育、脂肪栓塞症的风险评估、患者健康教育、护理查房及监护。对于并发脂肪栓塞症者立即配合临床医师开展抢救并转入ICU进行全面治疗。结果 高度可疑脂肪栓塞的21例患者中，2例最终诊断为胸腔积液，1例为外伤性颅脑损伤，其余患者最终确诊为脂肪栓塞症。结论 对于多发下肢骨折采用以护理人员为主导的脂肪栓塞症的管理模式能够提高对该疾病早期诊断及预防。

护理人员主导； 多发下肢骨折； 脂肪栓塞症； 护理管理

Nursing staff lead; Multiple lower limb fractures; Fat embolism; Nursing management

脂肪栓塞症(Fat embolism syndrome,FES)多并发于下肢长骨骨折，其中尤以多发骨折常见[1-2]。FES具有发病急骤，早期患者症状不明显，死亡率高，患者愈后不佳等特点，因此如何早期发现并开展积极的抢救是具有重要的临床意义。护理工作以患者为中心，较临床医师更贴近患者的日常住院管理,因此以护理人员为主导的预防模式对提高多发下肢骨折合并FES的监护及预防有重要的临床意义。我院自2013年1月—2015年6月经我院治疗的386名多发下肢骨折患者的护理管理中高度怀疑合并FES患者21例，最终确诊18例患者为多发骨折合并FES。现报告如下。

1 临床资料

本研究中最终确诊为多发下肢骨折合并FES综合症的患者18例，男16例，女2例，年龄24～54岁、平均年龄33.4岁。患者伤后入院时间为3～18 h，平均8.3 h。所有患者中股骨干骨折5例，股骨粗隆间骨折6例，骨盆骨折3例，腰椎骨折4例，胫骨干骨折8例，胸部损伤2例，上肢尺桡骨骨折4例，腹部脏器损伤2例。

2 护理人员为主导的管理模式

2.1 护理人员的专业化教育 护理人员的专业化教育基本方式为选拔临床专业出身的护理人员进行临床专业化教育[3]。专业化教育的实现通过护理人员亲身参与医院举办的骨折合并脂肪栓塞症系列专题讲座及临床技能操作培训，并积极参与学习临床典型病例在合并FES的前期预防、早期诊断及抢救等方面的专业知识。对于未能通过参加讲座学习及临床实践的其他护理人员，采用定期多媒体播放讲座内容以及护理专业化教育人员宣教的方式提高对FES的感性认识。进行专业化教育的护理人员通过学习并掌握该并发症的相关临床专业知识，提高护理工作的效率和质量，对可疑并发FES的患者立即联系临床医师并密切配合进行FES的预防、诊断及抢救等。

2.2 FES的风险评估 多发下肢骨折患者合并FES发病隐匿、病程进展迅速、患者需要及时的进行抢救，因此如何高效地进行该并发症的早期评估显得尤为重要[4]。然而，目前还未有学者及机构通过制定风险评估量表等方式提出骨折合并脂肪栓塞症的早期风险评估，本研究中通过文献复习及相关病例报道，筛选出简易的导致骨折并发FES的相关危险因素：(1)骨折是否为多发下肢骨折。(2)骨折是否为下肢长骨骨折。(3)骨折是否进行外固定处理。(4)骨折是否进行外固定处理。(5)是否进行早期预防治疗(甘露醇、利尿剂等药物预防、减少骨折端出血渗出、组织水肿)。

2.3 护理宣教 护理宣教主要包括两个主要方面，即骨科住院患者健康教育宣教及心理教育。首先向患者普及骨折治疗及住院期间的护理知识，护理人员的宣教工作主要针对骨科住院患者的一般健康护理知识。对于患者及家属高度关注的骨折专业治疗还需患者及家属向管床医师及上级分管副主任详细咨询及了解。护理人员主要向患者介绍骨折相关并发症的表现及预防，并教育患者及家属及时向护理人员反映身体出现的不适等症状。第二方面为心理教育，在常规护理宣教中由于护理人员介绍了许多与患者本次疾病相关的并发症，往往造成患者的心理焦虑及恐惧不利于患者的早日康复。因此及时地对患者进行心理疏导，坚定患者战胜疾病的信心，使患者更好的配合医护人员后续的治疗及护理工作。

2.4 护理监护 根据Gurd[5]脂肪栓塞综合症的诊断标准，护理监护主要包括监测患者的呼吸节律是否平稳、大脑意识状态是否清醒以及皮肤黏膜是否散在出血。上述三大主要症状的信息采集主要来源于患者及家属及时向医护人员反映以及护理人员(主要为接受专业化教育的护理人员及普通护士)的前期定时查房。对于出现上述三大症状之一的患者，护理人员立即通知临床医师患者高度怀疑FES，并配合医师进行进一步的检查以确诊该并发症；与此同时给予患者呼吸支持面罩或鼻导管高浓度吸氧，积极联系重症医学科并将患者转入ICU进行FES的综合治疗。

3 结果

本研究中护理管理中高度怀疑多发下肢骨折合并FES综合症共21例患者，其中2例最终患者被诊断为胸腔积液，1例患者为外伤性颅脑损伤，其余患者均确诊为合并FES综合症。18例确诊多发下肢骨折合并FES综合症的患者中，除1例患者因肺部及脑部脂肪栓塞损伤严重导致患者最终死亡，17例患者出院后随访16～20个月,平均随访时间为19个月。17例患者预后恢复良好，患者均重新踏入社会正常工作生活，未出现FES不良后遗症。

4 讨论

FES为骨科住院患者严重的并发症，据报道该并发症往往发生于股骨骨折、骨盆骨折及多发骨折后12～24 h[1-2]。早期快速的诊断FES是目前防治该并发症的唯一方法[3]。临床工作中对于上述骨折的患者是否合并FES正引起临床医师的高度关注[1-3]。然而，临床实践中仍然有合并FES的患者未得到及时的诊断及治疗，尤其是多发下肢骨折的患者，临床医师的注意力多集中于患者是否合并其他部位的骨折以及骨折的早期固定，而护理人员多忙于执行医嘱输液等。本研究中采用护理人员为主导的骨折合并FES的管理模式，通过发挥护理在患者管理方面的优势，从而提高对该并发症的诊疗水平。

4.1 护理人员专业化教育 随着时代的发展，传统的护理观念正被现代的护理观念所取代，护理人员在疾病的诊疗中的作用越来越被重视。在英国，以护理人员为主导的管理模式在慢性病的防治实践中得到成功检验[6]。目前，在我国护理人员在医院及广大社区医疗服务中的也起着举足轻重的作用[7-8]。随着护理人员在临床工作中的作用日益被重视的同时，护理人员也需要经过临床专业化教育从而掌握更多疾病相关的专业知识。本研究中，我们选择临床专业出身的护理人员进行临床专业化教育。通过骨科FES的专业化教育使得护理人员更好更全面的了解该并发症的特点及如何快速的进行相关抢救及相关处理。通过专业化教育我们学习到骨折合并FES的主要特点为以下几方面。患者合并FES的发病时间多为骨折后8～24 h；首要表现多为呼吸系统的症状，在排除胸部损伤的前提下，患者出现呼吸节律变化，呼吸困难等需高度警惕合并FES，典型的肺脂肪栓塞X线胸片显示成“暴风雪”样表现[5,9]；在排除颅脑损伤的前提下，患者出现神志变化、精神错乱等提示患者可能合并脑脂肪栓塞；最后患者胸前、腋下等部位出现压之不褪色的点状出血也高度提示合并该并发症的可能[10]。需指出以上特点仅为该合并症的主要表现，临床工作中患者很难同时具备以上典型特点，护理人员在经患者及家属反映或者在护理查房时发现患者症状后，立即给予患者高流量鼻导管吸氧、通知临床医师并准备抢救工作，在确诊后患者立即转入ICU进行综合治疗。

4.2 FES风险评估 当患者因骨折住院后，如何早期对患者进行FES的风险评估将有助于识别潜在的FES高风险患者。因该病的发病率偏低且病理过程复杂，目前尚无相关的风险评估工具。本研究采用的简易量表主要为目前学者认为FES并发症的潜在危险因素。FES主要并发于四肢长骨骨折及骨盆骨折等，该部位多含有丰富的脂滴，当骨折发生后骨折端出血渗出造成局部张力增大，脂滴被压迫进入破裂的静脉窦内，进入静脉血管的脂滴随血液循环造成其他部位的脂肪栓塞。因此骨折发生的部位、骨折端的固定是否稳定、骨折局部皮肤张力大小以及是否进行减少骨折端及软组织出血渗出的预防治疗被选入该简易量表中[5,10-12]。

4.3 患者健康教育 患者入院后即对患者进行骨科住院患者健康教育，本研究中除对患者进行常规的健康教育外，向患者普及FES并发症的相关知识。向患者及家属解释密切关注患者呼吸节律、意识变化、皮肤黏膜出现散在出血点等症状的重要性。当患者出现上述症状后应通过紧急呼叫系统立即向医护人员反应患者的状况。患者的心理护理在护理人员普及骨折及FES并发症的相关知识后应立即进行[13-14]。此时的患者多因创伤产生焦虑及恐惧心理，护理人员进行FES知识宣教时避免向患者直接讲述该并发症的严重后果以免造成患者的严重心理负担。在本研究中护理人员在FES知识宣教时通过向患者讲述出现该并发症的早期表现。通过此方式既达到了向患者普及相关知识的目的同时考虑到该并发症给患者所带来的心理负担。

4.4 护理查房及监护 护理查房主要由专业化教育的护理人员及普通护理人员共同参与，本研究中主要是针对骨科住院患者是否合并FES并发症进行定时定期护理查房。患者入院即行首次护理查房并记录患者受伤以来的基本信息，比如记录患者的骨折受伤时间、致伤原因、患者是否合并颅脑损伤、是否存在胸部损伤；与临床医师共同评估患者的早期骨折制动处理骨折端是否稳定。护理查房及记录与临床查房及病例记录不同，本研究中旨在通过早期观察患者自入院以来生命体征的改变通过简易的护理记录评估患者是否合并FES。对于患者出现生命体征变化者立即进行高流量鼻导管给氧并行心电监护、血气分析等。

综上所述：通过采用护理人员为主导的多发下肢骨折合并FES综合症管理模式，使得护理人员更加深入的了解该并发症诊断、预防及抢救。通过与临床医师的密切配合大大缩短了诊断该并发症的过程，为患者争取了宝贵的治疗时间，减少了医疗资源的消耗。

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陈伟伟(1984-)，女，河北唐山，本科，主管护师，从事临床护理工作

R471,R197.323.2

C

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.15.009

2017-04-16)