赵东红 胡晓瑾

(首都医科大学附属北京天坛医院，北京 100050)



经Dolenc入路治疗颅内复杂部位动脉瘤的围手术期护理

赵东红 胡晓瑾

(首都医科大学附属北京天坛医院，北京 100050)

目的 探讨采用Dolenc入路开颅治疗颅内复杂部位动脉瘤的术后护理及相关并发症的处理。方法 回顾性分析我院于2014年11月-2016年1月采用Dolenc入路治疗17例颅内复杂部位动脉瘤患者临床资料，所有患者均采用Dolenc入路开颅夹闭动脉瘤，分析术后出现的相关并发症及护理资料，总结临床特点及护理经验。结果 17例患者均采用Dolenc入路夹闭动脉瘤，所有患者动脉瘤均完整夹闭，其中4例患者术后出现同侧动眼神经麻痹，2例患者出现同侧额叶梗死灶，1例出现脑脊液鼻漏，8例出现眼周淤青，其他患者术后均未出现相关并发症经过严密观察、精心护理、综合治疗，患者均恢复满意，康复出院。结论 经Dolenc入路夹闭动脉瘤术后可合并相关并发症,早期针对患者术后易出现的并发症，采取相应的治疗与护理措施，有利于术后并发症的恢复。

Dolenc入路; 复杂颅内动脉瘤; 围手术期护理

Dolenc approach; Complex intracranial aneurysms; Perioperative care

颅内动脉瘤是由于脑血管异常改变产生的脑血管瘤样突起，是一种常规的脑血管疾病，以30～60岁为多见，其临床表现为颅内动脉瘤破裂出血，局灶体征，脑缺血及脑血管痉挛等，颅内动脉瘤的年发病率约6～35.3/100 000，在脑血管意外居第3位，其中40%～50%的患者有不同程度的破裂出血，动脉瘤破裂出血致残率、病死率高，幸存者仍可再次出血[1]。颅内复杂部位动脉瘤包括颈内动脉海绵窦段、床突段、眼动脉段、基底动脉尖及大脑后动脉等部位，这些部位位于大脑深部，周围存在重要的组织结构。Dolenc入路是1985年由Vinko Dolenc教授提出[2]，该入路可以充分暴露颈内动脉近端，保护视神经等重要结构，减少对脑组织的牵拉、术后脑水肿及脑梗等并发症的发生，该入路有其特殊性，尚无关于该入路的术后护理。笔者回顾我院17例经Dolenc入路夹闭动脉瘤的患者，收集整理其护理及临床资料，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 共回顾患者17例，其中男性7例，女性10例，年龄41～72岁，平均年龄(55.5±10.3)岁。合并高血压患者8例，糖尿病患者2例。所有患者中，有症状患者15例，其中2例是进行性视力下降，视野缺失，13例患者因突发剧烈头痛入院，CT提示蛛网膜下腔出血(SAH)，无症状患者2例。所有患者均完善血管造影(DSA)检查，发现巨大型动脉瘤1例，大型动脉瘤6例，中型6例，小型2例，多发动脉瘤2例，均在全麻下行Dolenc入路动脉瘤夹闭术。

1.2 治疗方法 17例患者均采用标准的额颞开颅，患者头架固定时头向对侧偏约30°，开颅后咬除部分蝶骨嵴，将硬脑膜从眶顶充分分离至前床突，磨除部分视神经管上外侧壁，磨除前床突时从前床突中心部分开始磨除，先去核再摘去薄的边缘骨皮质[2]。沿外侧裂“T”剪开硬膜，剪开蛛网膜池释放脑脊液，剪开视神经硬膜鞘及颈内动脉的近远侧硬膜环，此时可以在硬膜内充分显露视神经及颈内动脉床突段及床突上段，动脉瘤的暴露也比较充分，颈内动脉床突段可作为临时阻断血流使用。最后硬膜严密缝合，防止脑脊液漏的发生。

1.3 结果 本组17例患者中，颈内动脉床突段动脉瘤3例，眼动脉段动脉瘤8例，基底动脉顶端动脉瘤1例，大脑后动脉动脉瘤2例，前循环合并后循环动脉瘤2例，其中巨大型动脉瘤1例，大型动脉瘤6例，中型6例，小型2例，多发动脉瘤2例。2例术后2 d出现同侧额叶梗死灶患者，于术后3周有所恢复4例患者术后当日出现同侧动眼神经麻痹患者，于术后1月动眼神经麻痹完全恢复。2例患者术前伴视缺损的患者，术后视力视野均有不同程度恢复，未发生跌倒、坠床护理不良事件。1例脑脊液鼻漏患者术后第3日明显好转，8例眼周淤青的患者于术后一周左右消褪，其他患者未出现因护理不当导致的其他并发症。

2 护理

2.1 再出血 继发颅内出血和脑水肿是动脉瘤手术后最常见的并发症，常见于术后l～3 d[3]。评估患者的生命体征、意识及瞳孔的动态变化，突然出现剧烈头痛、恶心呕吐，或者出现偏瘫及意识障碍、精神异常、脑膜刺激征，应意识到可能颅内再出血，出现上述情况应立即报告并积极配合医生紧急进行处理。

2.2 运动系统的康复护理 责任护士应密切评估肢体活动度，有无抽搐、偏瘫、昏迷等大脑损伤表现。本组17例患者中2例术后2 d出现同侧额叶梗死灶，梗死范围约1.5 cm×2 cm，对侧肢体肌力经评估为III级，因此早期的康复锻炼显得尤为重要，护士应协助患者做康复锻炼，促进其功能恢复。责任护士每日协助患者做按摩及被动运动，每日3次，每次15 min，并逐渐增加活动量，鼓励患者主动活动，促进康复;同时指导患者利用健侧肢体带动患肢进行自主运动，注意肢体正确位置，卧位时保持肢体功能位，以防肌肉挛缩。

2.3 动眼神经麻痹 术后观察有无眼睑下垂及瞳孔直接与间接光反应;出现动眼神经麻痹症状时，及时与患者及家属沟通，做好心理护理。4例患者动眼神经麻痹，表现为上眼睑下垂，一侧瞳孔对光反应消失。遵医嘱口服弥可保片0.4 mg，眼肌功能训练。功能训练对软组织肿胀和眼球移位造成的复视均适用并具有重要意义，其目的是使鼻旁窦回复的眼外肌逐渐伸张收缩，改善局部血液循环，尽快恢复正常的运动功能。日间嘱患者用拇指及食指将上、下眼睑扒开，让患者双眼追随护士的食指进行上、下、左、右转动。术后1周眼睑下垂症状较前好转。

2.4 癫痫 因SAH或脑软化，有的患者可发生抽搐，多为大发作。有研究表明，癫痫还可诱发脑水肿，是动脉瘤破裂再出血的最危险因素[4]。术后癫痫的发生率为23．6%[5],发作时间多在术后8 d至5年。术后脑水肿高峰期因脑组织缺氧及皮层运动区受激惹易发生癫痫，护理上应注意观察患者发生癫痫的征兆、倾听患者主诉，遵医嘱使用抗癫痫药物，口服药由责任护士给药到口。癫痫发生时注意保护患者的安全，防止坠床、舌咬伤、窒息等意外的发生，必要时遵医嘱使用地西泮等镇静药物。

2.5 脑脊液鼻漏 本组1例患者术后48 h，鼻腔有清亮液体流出且在变换体位时流出液增多，考虑为并发脑脊液鼻漏，协助医师及时留取样本，嘱患者绝对卧床休息，患侧卧位，观察鼻腔流出液颜色、性质；嘱患者禁用棉球、卫生纸等填塞，避免脑脊液逆行造成颅内感染，嘱患者勿用力咳嗽、打喷嚏、擤鼻、大便等。避免导致颅内压增高，必要时遵医嘱使用抗生素，及时监测脑脊液生化指标。3 d后患者自诉鼻腔液体流出减少。

2.6 眼周淤青 本组8例患者眼周淤青，类似熊猫眼，由于SAH可沿视神经鞘延伸，引起玻璃体膜下和视网膜出血。眼部皮肤薄弱，皮下结缔组织疏松，因手术所致，可见眼眶肿胀，淤血，患者诉疼痛。我们给与患者安慰，保持眼部清洁干燥，及时擦拭分泌物，嘱患者切忌用力揉搓，用温热毛巾给与湿敷，缓解患者肿胀淤血，减轻不适。

3 小结

与传统的翼点入路术后护理相比，Dolenc入路开颅夹闭动脉瘤术后出现脑挫伤、脑水肿等并发症相对较少。但是经Dolenc入路开颅夹闭的动脉瘤位置常较低，靠近海绵窦，所以对经海绵窦的颅神经有一定影响。因此，术后观察动眼神经麻痹症状及伤口附近及眼睑皮肤水肿情况显得极为重要。护理的重点是关注其相关的术后并发症，做好相关护理，保证手术效果及患者的康复。

[1] 王忠诚．神经外科学[M]．武汉：湖北科学技术出版社，1999：583

[2] Dolenc,V.V.Acombined epi-and subdural direct approach to carotid-ophthalmic artery aneurysms[J]. Neurosurg,1985,62(5): 667-672.

[3] 陈映红．护理干预对破裂颅内动脉瘤行早期夹闭术患者再次出血及预后的影响[J]．中国实用护理杂志，2010，26(2)：34-35．

[4] Prousl F，Dourrin F，GiBes-Baray M，et al.Treatment of aneurismal subarachnoid hemorrhage[J]．PressMed，2007，36(12)：150.

[5] 吴承远．临床神经外科学[M]．北京：人民卫生出版社，2001：426．

赵东红(1971-)，女，北京，本科，主管护师，护士长，从事护理管理工作

R473.74

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10.16821/j.cnki.hsjx.2017.15.021

2017-03-08)