张年庆，张波，李雷，王岗，张松，姚廷敬

·医学教育·

培训住院医生在腔镜手术团队中的全局观念及个性特征教学实践

张年庆，张波，李雷，王岗，张松，姚廷敬

腔镜； 培训； 教学； 住院医生

自1987年法国里昂医生 Phillips Mouret成功实施第一例腹腔镜胆囊切除手术以来，腔镜外科手术就以其创伤小、痛苦少、恢复快、疗效好且具有美容等优势被全世界外科医生认可。这一技术已运用于外科几乎所有领域,是传统外科一场深刻的技术革命、外科发展史上的里程碑，21世纪外科发展的方向与主流。我国腔镜技术在90年代从最简单的腹腔镜胆囊切除以来，腔镜在我国获得了飞速发展并已普及。相关领域的青年外科医师对本领域的腔镜技术的掌握是必修课程。目前我国还没有规范、统一的培训方式，也没有统一的质量控制标准，这使得各个中心的模式不同，没有一个统一的教材培训学员，因此，探索外科住院医生腔镜培养模式将具有重要意义[1]。腔镜手术是一个需要密切协作的手术，因此，需要手术团队的每一个成员都要具备全局观念，同时也需要鲜明的个性技术特征。如何培训住院医生在腔镜手术团队中的全局观念及个性特征，这种培训与教学需要完善的培训内容，努力探索、积累一整套行之有效的腔镜技术的培训方法。通过一系列培训课程和模拟训练，逐步培养住院医生在腔镜手术团队中的全局观念及个性特征，从而达到培训的教学目标。

1 腔镜外科医师在基础培训的过程中，必须强化住院医生的手术全局观念及技术的个性特征

要充分培养住院医师的外科传统手术的基本能力，打好外科基本功。要熟练掌握外科的三基知识、专科特色理论知识、相关的新知识、新理论、新技术、新规范、新指南和各种管理制度(特别是核心制度)和相关法律法规，同时，从一开始就要熟悉急救仪器和设备，腔镜基本操作及相关器械应知应会的操作技能。在传统手术中住院医师要从第三助手做起，逐步做起第二助手、第一助手，一些小手术的主刀，通过不同角色的培养过程，树立手术的全局观念及配合意识，知道每个位置的工作特点和注意事项。上级医生要充分考虑青年医生的实践能力以及专业知识的掌握情况，全科讨论该医生的能力和技术特征并进行评估，能否胜任主刀手术的任务，是否参与腔镜手术以及适合什么样的角色，在此过程中观察该医生的基本素养和责任心[2]。

要充分认识腔镜手术与传统手术操作的差别，传统手术手眼集中到一处，它是直视手术，腔镜手术不像传统手术，它是手眼分离的，没有熟悉的立体感，是通过观察监视器的图像画面来完成手术。传统外科医师在最初接触腔镜技术时会有明显不适应，有以下几点：手眼不配合；辨认失误和动作不到位；手术中缺乏手感和直觉识别；设备的特殊性等等。这不仅需要手术医生之间密切配合，还需要与器械护士、巡回护士、麻醉医生之间互相协作，共同完成每台手术。

2 在培养微创理念的同时，逐步培养住院医生在腔镜手术团队中的全局观念及个性特征。

2.1 腔镜外科技术的发展首先要树立微创理念 这种理念的培养一般要从科主任以及学术带头人开始，从根本上改变传统能“开大刀水平高”的思想，树立腔镜微创的手术具有快速康复优点的理念。通过这些技术带头人观念的转变，达到整个科室开展腔镜技术的兴趣。读专业书籍、上网学习、查资料、看医学专业论文、阅专业报纸及各种专业杂志。科室经常举行一些小型专门的知识培训，可以利用晨会时间举行各种“三基”内容，各种新进展的小交流，每月组织一次科内业务学习，举行各种临床病例讨论，达到共同学习的目的。通过三级查房时教学，进一步强化住院医药的微创理念。

2．2 组织学员参加学术会议或进行学术交流 经常组织学员到大的腔镜中心学习或者参加一些短期有针对性的培训，专题的学术会议。在自己的中心内部，开展经常性的小讲座、经验交流会、病例讨论，各种类型的研讨会。横向的相关科室的交流会，如与麻醉科、手术室、器械供应商直接或者网上的交流，交流的内容包括腔镜的发展现状，腔镜各个专业医生的规范培训，腔镜外科系统中的应用等，并且让住院医生在小型讲座中制作PPT进行交流，学习活动一般由主治医师以上人员，点评住院医生在小型讲座中制作PPT的优缺点以及掌握腔镜的基础理论知识的情况。PPT的内容是包括扶镜手、各个位置助手、主刀人员等各个角色、各个侧面的内容。从讲座内容中了解每个人的知识局限性以及学习中的个性特征。

2.3 组织集体观看腔镜的手术视频 经过近20年的发展，腔镜技术与传统手术一样，各方面已经很成熟，它的的广泛应用已经成为必然。多媒体技术的广泛应用，使得腔镜教学变得方便而且直观。下级医生通过多媒体能够同步或者术后反复观看老师的手术视频，体会手术过程的重点和难点。老师也可以通过多媒体进行手术讲解，指出手术的优点和不到之处，让学员直观的了解手术的精到之处。在观看视频后每人都要发表个人的观点，重点评述每个位置人员的技术特点，优缺点，在手术协作过程中存在的问题，畅想以下如果是自己应该怎么做，如何改进。

3 开展必要的模拟训练

3.1 模拟培训 在模拟训练器的培训能够帮助腔镜的初学者改变直视手术下双手的操作习惯。以适应监视器的方位、视角距离与实际距离之间的关系、视角大小与实际大小之间关系、平面与立体之间的关系，进行定向和协调的适应，快速熟悉各种腔镜器械的适应技巧，培养手眼之间的协调性；有时也可以进行双人的模拟培训，以适应实际手术的配合。传统手术直视距离是我们的双眼的眼球形成的立体视觉，在观察事物时，根据已有的经验和习惯来判断事物的大小、深浅及其与周围组织的比邻关系，从而对物体做出经验性判断，但是腔镜手术改变了我们的经验和习惯，它相当于我们单眼视角。我们必须把过去的经验和习惯与腔镜手术的监视器图像中远近、深浅、大小及其比邻关系做出适应性的接轨，并逐步达到统一，才能把握物体的本来面目。现在的模拟训练的方法很多，有单人的模拟训练器、双人的模拟训练器、还要各种自治的训练操作箱。在各种模拟训练平台上进行各种专项训练，比如，腔镜下定位、协调、缝合打结等基础操作技能训练，包括：捡豆练习、穿钉练习、套胶圈练习、装袋练习、缝合、外科结等。通过模拟熟练以达到传统视角习惯与现代监视器视角习惯的逐步统一[3-4]。

3.2 比赛训练 通过竞争与比赛进一步的增强学员的手眼的灵活性以及操作速度，在比赛过程中增加的学员的信心和兴趣。上级医师在学员学习的初级阶段给予正确而恰当的指导，培养学员的刻苦耐劳精神以及良好的操作习惯，加强使用腔镜器械的模拟训练；通过比赛，科主任和上级医生能够发现某个住院医生的某一方面的优势，在某一位置的优缺点，从而观察每个学员的全局意识和技术的个性特征，为以后的团队工作的合理安排提供第一手资料。

4 动物器官及活体动物实验训练能够很好的培养住院医生在腔镜手术团队中的全局观念及个性特征

在考虑实验费用的情况下，一般我们用猪肝、肺、肠、肌肉作为培训材料，在模拟训练器中进行各种专项培训，借以培训初学者的基本“手感”，积累良好的感性认识，熟练腔镜手术的各种基本技能，形成各种心理训练，在模拟训练箱中进行动物器官的组织的分离、显露、结扎、缝合、止血等操作，当培训达到一定熟练程度后，可以进行活体动物实验。活体动物实验的内容，一开始主要是熟悉气腹的建立，以及不同压力对成像系统的影响，实战化的组织分离、显露、结扎、缝合、止血等操作的培训，手术者与助手之间的配合，手术者与麻醉之间的配合。接下来，就是练习各种器官的切除、部分切除等，空腔器官的切开、缝合、闭合、吻合、造瘘、置管等，这在传统手术没有什么困难，但在腔镜下要达到手眼的协调一致，还是有一定难度的。通过活体动物实验训练，不断矫正手术者手眼之间的偏差，扶镜助手体会距离远近、大小、深浅、比邻与物体实际距离远近、大小、深浅、比邻之间的关系，保证手术者的正确判断。在动物试验过程中可以转换角色，细心品味每个位置的感觉。动物试验近乎实战，能够很好的培养住院医生在腔镜手术团队中的全局观念及个性特征。动物试验下的腔镜手术，可以明显地增加初学者的手术信心，在此基础上，可以有计划的进入临床实践阶段[5-6]。

5 扶镜手、第一助手阶段是培养住院医生在腔镜手术团队中的全局观念最佳时期，是进入临床实践阶段重要的一步，是团队协作的开始

5.1 扶镜手是手术中十分重要的角色 因此，加大对扶镜手的培养并总结手术过程中的扶镜技巧显得尤为重要。住院医师学习腔镜一般要从扶镜手做起，熟悉并掌握腔镜的基本原理，腔镜的使用流程，每个部件的功能与特征。首先在老师的指导下进行腔镜的基本训练，掌握腔镜进退、旋转、跟踪、固定、切换各个角度、配合主刀医生的意识、以及动静变化等，做一个合格的第二助手。扶镜手是一个过渡性角色，他同样具备腔镜手术各种要求，在传统手术过程中能够独立完成一些基本的手术，做过传统较大的手术的助手，对需要进行的腔镜手术的解剖和手术进程非常熟悉。扶镜手一定要有良好的心态以及耐心，对手术全局要有充分的理解，熟知手术的流程。目前也有使用护士作为扶镜手的[7]。扶镜手充分了解主刀医生的习惯和手术思路。扶镜手还要有良好的美学意识，良好的摄像素养。无论手术过程中发生什么样的问题，都要十分冷静，将最需要的手术视野暴露给主刀医生，这也为以后自己做第一助手和主刀打下坚实的基础，也是自己个性特征和全局意识的最佳展示。

5.2 第一助手阶段 在术者的指导下进行腹壁戳孔、放置气腹针等训练，然后在术中使用腔镜器械牵拉、抓提组织脏器，帮助术者显露手术野，巩固模拟训练的成果。充分理解主刀医生的习惯，要与主刀医生沟通，熟知手术的全部进程，能够发现手术中存在的问题，并及时提醒主刀医生，帮助解决术中的问题。在整个手术过程中都要保持配合、协作的全局意识。

6 主刀阶段的住院医生在腔镜手术团队中的要保持全局的观念，同时要充分展示自己的个性特征

在完成腔镜的扶镜手，担任第二助手、第一助手，每个角色都有10～20次的临床实践的情况下，上级医师考核认为能够担当术者后，可以先易后难进行主刀训练。首先从放置Trocar开始，建立气腹，放置光源，观察全景及病灶的具体情况，设计手术的基本思路及手术入路。一开始，最好有场外的老师指导，首先，进行一些解剖比较简单、操作不十分复杂的基本手术。外科的不同专业可以选择本领域比较容易掌握的手术开始，如普外专业的阑尾切除、胆囊切除；泌尿专业的精索静脉曲张的高位结扎；妇科专业的卵巢囊肿的剥离等；学习曲线都是由简单到复杂，由范围小的的手术向范围较大的手术循序渐进的开展。腔镜手术毕竟是一个全新的手术方式，不管你传统手术做的再好，如果没有一个标准过程的训练，都不能盲目的开展。对于每个医生的心灵手巧的程度是千差万别的，领悟能力也是不同的，不管怎么样，都必须要经过长期刻苦的训练，才能逐渐成长为一名合格的临床腔镜外科医师。在成为一个合格的腔镜医生必须注意下面几个方面的问题。手术过程中，如果碰到意想不到的问题，如解剖复杂无法判断清除、解剖变异而不能识别、疾病复杂镜下无法解决，术中无法控制的出血等等，一定不要考虑太多，顾及面子，要及时请教其它医生及上级医师或者及时中转手术，这样对于自己、患者、学生都是负责的表现。若是一意孤行，往往导致不可挽回的结果。无论什么人在一开始都不是大家，出现中转手术以及手术出现相关的问题是非常正常的，不要因此失去信心。出现问题一定要认真总结，汲取经验教训，以良好的心态投入到新的手术上。

作为腔镜的主刀医生，不仅要展示自己的手术技能，还要有把握整台手术全局进程，调动手术人员的注意力，需要与器械护士、巡回护士、麻醉医生之间互相协作，共同完成每台手术。要进一步积累经验以适应未来机器人手术的发展，从而翻开外科新的篇章[8]。

总之，腔镜手术与以往的传统手术有着全新的理念及手术技巧，无论是在手术的设备，手术使用的器械，手术的不同进路都会与传统手术有许多不同，腔镜手术在新的工作平台上，具有复杂、特殊的技术操作。从事腔镜手术的外科医师应该具有坚实的传统手术的解剖和临床的专业基础以及相当的临床经验，能够处理常规手术的基本素养，还要有相当长一段时间的腔镜模拟训练，再经过腔镜手术的实际观摩及手术助手阶段，才能进入临床实践。临床实践一般分为三个阶段：第一阶段—手术观摩阶段。就是认真观摩其它及上级医师的手术演示，反复观看有关手术的手术录像，现场观看手术并提出实际操作中的现实问题；第二阶段—手术助手阶段。首先在手术团队中帮助上级医师准备手术所需物品，并所需熟悉它们的功能及使用方法，进一步担任腔镜的扶镜手，担任第二助手、第一助手，以上工作比较熟练以后，一般每个角色都有10～20次的临床实践。第三阶段—手术实践阶段。在完成腔镜的扶镜手，担任第二助手、第一助手，每个角色都有10～20次的临床实践的情况下，上级医师考核认为能够担当术者后，可以先易后难进行主刀训练。开始担任术者，一定要在有经验的医师指导下进行，先进行解剖清楚的简单操作，再完成手术全过程，不能急于求成，从开放手术中吸取经。由于腔镜外科手术操作技术的特殊性，腔镜手术是一个需要密切协作的手术。

如何培训住院医生在腔镜手术团队中的全局观念及个性特征，这种培训与教学需要完善培训内容，努力探索、积累一整套行之有效腔镜技术的培训方法。通过一系列的培训课程和模拟训练，逐步培养住院医生在腔镜手术团队中的全局观念及个性特征，从而达到培训的教学目标。

[1] 李靖，杨彤翰，梁平，等.腹腔镜外科医师技术培训方法探讨[J].医学与哲学，2006，27(7)：20-22.

[2] 汪泽厚，王亚平，颜伟，等．关于腹腔镜外科医师培训的几点思考[J]．西南国防医药，2009，19(5)：544-545． [3] 金春玉，徐香淑．浅谈临床住院医药规范化培训中责任导师的作用[J]．中国医药指南，2012，10(27):391-392． [4] THICL DDPALEL VR,LANSN T,et al.Assessment of robotic simulation by trances in residency programs of the southeastern section of the American Urolgic Association[J].J Surg Educ,2013,70(5):571-577． [5] 杨波，罗文彬，肖亮，等．如何科学地进行腹腔镜手术的基础训练 [J]．中华腔镜泌尿外科杂志，2009，3(3)：257-260． [6] 周足力，李运，赵辉，等．全胸腔镜下肺叶切除手术的扶镜技巧[J]．中国微创外科杂志，2011,11(4):320-322． [7] 袁晓玲，赵爱平，杨艳，等．低年资护士护患沟通技能培训的效果研究[J]．中华护理杂志，2012，47(7)：633-636.

[8] 符伟军，张旭，高江平，等．泌尿外科机器人辅助腹腔镜手术系统临床培训项目实践与思考[J]．中华医学教育探索杂志，2014,13(5)：494-497．

蚌埠医学院第一附属医院 肿瘤外科，安徽 蚌埠 233004

张年庆(1964-)，男，主任医师，研究生。

10.14126/j.cnki.1008-7044.2017.03.056

R 6；G 642

A

1008-7044(2017)03-0364-04

2016-12-16)