朱文亮 代荣钦 王海波 张霞 朱世超 秦秉玉 邵换璋

(河南省人民医院 重症医学部 河南 郑州 450003)

·案例报道·

ECMO支持下在危重患者长途院际转运的案例报道及文献复习

朱文亮 代荣钦 王海波 张霞 朱世超 秦秉玉 邵换璋

(河南省人民医院 重症医学部 河南 郑州 450003)

体外膜肺氧合；危重症；转运

体外膜肺氧合(ECMO)作为一种体外循环技术，其治疗的有效性、安全性受到越来越多的认可[1-2]，作为一种有效的对患者进行心肺功能支持治疗的方法，其操作、实施是一个复杂的系统工程，需要实施者具有丰富的临床经验及灵活的应变能力。即使在医疗资源丰富的发达国家，往往也只有一些区域性的大型医疗中心才能够提供ECMO的支持治疗[3]。通过ECMO帮助呼吸、循环功能衰竭的危重患者转运至医疗条件更完备的医疗中心，能够提高患者转运的安全性，同时有助于最大化的医疗技术应用，降低危重患者转运的病死率[4]。国内外关于ECMO转运的报道显示了ECMO转运的可行性和安全性[5-10]，但仍缺少统一的规范和流程。2016年底，河南省人民医院在河南地区率先开展对基层医院危重患者的ECMO支持治疗及携带ECMO的长途转运工作，现将2例携ECMO转运患者的救治情况及转运经验加以总结。

1 病例资料

1.1心肺复苏术后循环功能障碍患者病情简介男性患者，16岁，2016年12月6日以“心脏骤停、心肺复苏术后1 d”为代主诉收入河南省人民医院。患者入院前1 d于当地乘公交车途中无明显诱因突发意识丧失，旁人紧急予以其心肺复苏并拨打120急救，120人员到达现场后行心电图检查提示“室颤”，持续心肺复苏并电除颤3次，间断应用“肾上腺素”等抢救药物，持续约20 min后恢复窦性心律，气囊辅助呼吸下转运至当地市医院ICU，予以气管插管及对症支持治疗。血常规：WBC 12.3×109L，N% 83.4%，Hb 167 g/L，PLT 230×109L。凝血功能：PT 23.0 s，INR 1.99，APTT 46.3 s。肝功能：AST 448 U/L，ALB 41 g/L，心肌酶谱：cTnI 5.42 μg/L，CK 1 127 U/L，CKMB 245 U/L。淀粉酶622 U/L，BNP 3 812 pg/ml。流感病毒A型检测：弱阳性。肺炎支原体检测：阳性。诊断考虑“1.心脏骤停复苏后，2.猝死原因待查：心源性猝死？脑血管意外？”。治疗期间患者反复出现室颤、室速5次，血压循环不稳定，经除颤及血管活性药物应用，同时纠正酸中毒并给予其营养心肌及对症支持治疗后，患者病情未见明显好转，经河南省人民医院重症医学部主任医师会诊后，由河南省人民医院ECMO团队于2016年12月5日16:00时至当地市医院评估患者心肺功能及血管情况后行V-A ECMO辅助治疗，患者病情较前稍稳定后于2016年12月6日10:00时携ECMO及转运呼吸机转至河南省人民医院。患者入院后明确诊断，予以脑保护、抗感染、抗癫痫及对症支持治疗，入院1周后撤除ECMO，3周后病情进一步稳定，转当地医院继续治疗。

1.2重症肺炎并ARDS患者病情简介女性患者，52岁，2017年1月18日以“发热9 d，加重伴气喘6 d”为代主诉收入河南省人民医院。患者入院前9 d受凉后出现发热，最高40 ℃，发热无规律，无寒战，无胸痛、咯血，伴咳嗽咳痰，大量白色黏痰，伴活动后胸闷气喘，自服退热药，体温降至正常，持续4～6 h，再次发热，6 d前上述症状逐渐加重，伴活动后喘憋、呼吸困难，体温最高至40 ℃，当地县医院胸片示：“双肺炎症，右侧胸水，肺水肿”，给予其“头孢菌素”等药物对症治疗，症状稍缓解后出院；3 d前再次发热，体温40 ℃，呼吸困难加重，咳大量白色黏痰，口唇紫绀，急诊入当地市人民医院呼吸内科，期间患者血氧饱和度进行性下降至60%，进行紧急气管插管，呼吸机辅助通气，患者呈昏迷状态，全身反应性极差，给予其“亚胺培南+莫西沙星+奥司他韦”等药物对症支持治疗，患者改善不理想，由河南省人民医院ECMO团队于2017年1月17日至当地市医院评估患者心肺功能及血管情况后行V-A ECMO辅助治疗，并根据患者病情给予其深镇静、肌松等对症措施，患者氧合维持仍不满意，于2017年1月18日携ECMO及转运呼吸机急诊转至河南省人民医院。入院后完善相关检查，积极予以深镇静及肌松药物应用，予以抗感染、抗休克及对症支持治疗，治疗5 d后撤除肌松药物，治疗1周后撤除ECMO，治疗2周后患者转当地医院进一步治疗。

2 ECMO的实施

2.1ECMO转运患者的会诊与评估河南省人民医院通过开通24 h 96195热线电话的危重患者转运绿色通道，成功积累了大量省内及省外危重患者转运的经验。同时开通了全省各地市及基层医院危重症专业的微信讨论群，能够及时地对患者情况进行实时评估。全省各地市及基层医院通过省重症医学年会、嵩岳论坛等大型学术会议以及日常学术交流，能够充分了解ECMO的指征，并了解河南省人民医院重症医学部的医疗技术水平。本次所报告的2例ECMO转运患者，均由当地医院重症医学科的医师评估患者病情，与河南省人民医院重症医学部专家初步沟通患者病情后与患者家属达成初步转运意向，电话通知河南省人民医院重症医学部，由具有丰富危重症治疗经验及ECMO管理经验的主任/副主任医师再次评估患者病情后，通知河南省人民医院ECMO团队携带整套的ECMO设备以及相关耗材，由河南省人民医院重症患者转运救护车送达当地医院。

2.2ECMO适应证的评估河南省人民医院ECMO团队到达后再次评估患者情况，包括评估该患者是否符合ECMO的适应证，评估患者心肺功能、血管情况，同时评估、协调患者所在医院进行ECMO操作所需的人员支持和配套设施。ECMO对于呼吸系统的支持治疗包括急性呼吸窘迫综合征以及新生儿严重的肺部疾病治疗[11]。需要紧急建立ECMO循环支持的患者，主要包括心肌炎等突发心脏疾病导致心脏骤停的患者，正在持续进行CPR的患者以及急性呼吸窘迫综合征通过常规呼吸机辅助治疗仍不能改善氧合的患者。ECMO团队根据以上评估情况，针对性地选择静脉-静脉模式(即VV-ECMO)或静脉-动脉模式(即VA-ECMO)[12-13]，并与患者家属沟通情况，签署相关医疗文书后开展ECMO操作。其中，当地医院医护人员负责患者的抢救、用药并做好记录，ECMO团队医生根据患者情况，明确分工，严格无菌操作下建立ECMO血管通路，护理人员进行ECMO管路的安装调试，并协助医生进行耗材传递和ACT监测。

3 携ECMO患者转运

3.1转运前的准备成功实施ECMO支持后，需严密监测患者的血流动力学变化，严密监测患者凝血功能，根据患者情况，必要时输注红细胞、冰冻血浆等并给予其积极对症支持治疗。本次报告的2例ECMO转运患者，均于ECMO建立后在当地医院进行进一步观察，待患者的血流动力学状态以及呼吸功能均相对稳定后，在ECMO循环建立后12 h内进行转运。临转运前行ACT监测，维持ACT值在150～200 s[14]，检查ECMO管路是否紧密，置管处有无活动性出血/渗血，确认气源、电源情况，确保患者气管插管及深静脉置管固定妥当，再次核对途中可能需要的救治药物是否完备，与当地医院做好交接后进行转运。

3.2转运患者上下车时的团队合作及ECMO设备的放置担架车及ECMO均需从急救车后门进入，ECMO设备需安置于急救车侧门处，在患者出发上救护车时，需要ECMO设备在前，同时根据患者管路留置的位置，决定患者头部的朝向，避免ECMO管路不会因过大的牵拉发生滑脱。在上、下车过程中，车厢内可操作空间有限，由2人专门负责搬抬ECMO设备，2人负责移动担架，1人负责维护ECMO管路。上、下车后需查看患者管路情况，避免出现滑脱并做好电源、气源的切换。

3.3ECMO转运途中的监测受救护车内空间的限制，ECMO转运时，除司机外，只有3名医护人员能够随车，本次报告的2例转运患者，均由1名主任/副主任医师作为总负责人随车，负责协调指挥，1名具有丰富危重患者救治和ECMO管理经验的医师和1名经过ECMO管理专业培训的护士负责在车内密切监测患者的呼吸、循环情况，同时注意观察ECMO运转情况。转运过程中，重点观察患者ECMO的转数与流量是否匹配，观察管路情况，注意是否存在滑脱或出血，注意呼吸机及心电监护报警情况，以便及时救治，本次报告的2例转运患者，转运途中未出现不良事件。

4 讨论

4.1ECMO转运为救治危重患者争取了时间ECMO在重症医学领域发展迅速，随着管道内壁肝素化等新型膜材料在ECMO管路上的应用以及离心式血泵的出现和应用，有效地减少了ECMO支持过程中出血、环路内血栓、血液渗漏综合征的发生[15]。快速建立ECMO通道，受到越来越多的关注。研究显示，ECMO支持能够给予心功能衰竭患者提供近30%的心排血量，达到有效增加患者血液循环的目的，进而改善患者的循环[16]，为患者的进一步救治争取时间。目前，ECMO已被国内外心脏外科的医生所接受，在心脏移植等大型心脏手术的围手术期起到有效的辅助支持，成为新的有效治疗手段[17]。国内安贞医院、阜外医院等已经报道了多例ECMO救治成功的案例[10，18]。ECMO作为一项心肺功能支持的辅助技术，通过氧泵能够将患者的血液在体外进行充分氧合，起到替代肺部呼吸功能的作用[17，19]。当患者因感染、外伤等因素导致呼吸功能严重损害而呼吸机支持及俯卧位通气等措施仍无法改善患者氧合时，可以通过ECMO实施肺休息策略，为患者肺部的恢复争取时间，因此ECMO治疗能够被广泛应用于各种因素所导致的难治性呼吸衰竭，成为临床重症呼吸衰竭患者有效的治疗支持措施[18，20]。英国ECMO中心的研究结果提示，对于H1N1甲型流感全球爆发时所引起的重症急性呼吸窘迫综合征患者实施ECMO支持治疗，使患者的病死率下降了28.8%[21]。这一结果进一步肯定了ECMO支持治疗对难治性呼吸衰竭患者尤其是急性肺损伤患者治疗的有效性[22]。此外有研究显示，对于常规药物治疗和机械通气辅助治疗无效的新生儿呼吸衰竭，ECMO能够为患儿的恢复起到同样的支持作用[23]，对出现呼吸衰竭的新生儿进行ECMO治疗后，患儿的存活率能够得到明显提高[24]。ECMO技术的开展有助于提高医院的整体医疗水平，能够进一步提高局部地区危重患者的抢救成功率，对救治危重患者具有重要意义。本研究认为，通过ECMO支持对危重患者进行转运，不仅为患者的进一步救治创造了条件，也使ECMO技术在该地区能够得到更为普遍的应用。

4.2ECMO患者转运的评估ECMO支持的成功受多种因素的影响，患者心肺功能的可恢复性是ECMO支持的关键。随着ECMO转运实践的积累以及规范转运发展的需要，体外生命支持组织(ELSO)于2015年出台了第1部针对院间ECMO转运的相关指南[25]。该指南指出患者是否适合予以ECMO转运需要综合ECMO的应用指征以及院间转运情况，其中前者由ELSO根据ECMO的临床实践定期更新发布。该指南提出了患者成为ECMO转运对象的临床因素，主要包括：①患者的主管医师在最乐观的判断下经过传统方式转运时仍有不可接受的恶化、加重风险；②患者脱离高频振荡通气不能维持氧合或通气；③NO依赖的低氧血症并不是传统转运的绝对禁忌证；④持续高气道压力水平的通气所可能导致的恶化的气漏(或者气漏综合征)；⑤难治性休克可能只作为儿童或新生儿进行ECMO转运的指征；⑥必须评估转运前低灌注、酸中毒、低血压的情况以及转运途中恶化的风险。此外，指南也指出了可能需要ECMO转运的4种临床情况：①在无ECMO支持技术的医疗机构中持续恶化的ARDS或急性难治性的呼吸衰竭患者；②因心功能衰竭而启动ECMO支持后，需要去移植中心进行心脏移植评估及实施其他干预措施的患者；③对可能适合肺移植的患者进行转运；④因突发因素在不能够提供长期ECMO支持的医疗机构启动了ECMO支持。院际转运的禁忌证是患者不适合启动或维持ECMO支持，同时强调转运对后勤保障提出较高的要求，如果后勤保障不能够满足要求，则不应进行转运。对于一些本身不需要ECMO支持，但经传统方式无法安全转运的患者，可能通过ECMO转运而从中受益。本研究认为，以指南的相关内容为基础，结合患者的实际情况，综合评判患者是否符合应用ECMO的指征，同时评估转运风险。根据本研究2例转运患者的经验，与患者家属充分沟通、讲清楚相关风险及可能的预后，也是评估工作的一项重要内容。

4.3ECMO管路的建立ECMO支持按照转流方式的不同，主要分为静脉-动脉(V-A)以及静脉-静脉(V-V)2种，其中V-A ECMO方式引流患者的静脉血，回输至人体内动脉，起到辅助循环与支持呼吸的双重作用[26]；V-V ECMO方式采用静脉置管，主要用于呼吸功能的支持，适用于重症肺炎、急性呼吸窘迫综合征等经由传统呼吸机治疗无效的患者[27]。ECMO管路与常规中心静脉管路相比具有更大的管路口径，而紧急实施ECMO的情况下，患者可能在普通病房甚至户外等极端环境下，救治条件受限，同时患者病情危重，这均为快速有效的建立ECMO通道增加了难度[28]；在ECMO支持期间需要持续抗凝治疗，患者长期处于低凝状态，加大了患者出血的风险，任何意外均有可能导致严重并发症发生甚至直接危及患者生命[29-30]。本次报告的2例患者均选择V-A ECMO，均为股-动静脉切开置管。这是因为股动脉血管压力高，如果采用穿刺置管的方法，在撤除ECMO时同样需要对患者股动脉置管处的缺损进行缝合，为了便于后期操作，对患者采用股动脉置管处切开置管，同时预留荷包线，方便后期缝合[31]。股静脉置管的原因为腹股沟处股-动静脉在解剖位置上走形临近，而患者病情危重，往往循环衰竭，血管充盈不足，同时氧合差，血氧饱和度低，动脉血与静脉血不易区分，如果采用静脉穿刺置管的方法，容易出现在盲穿情况下损伤动脉等风险。本研究认为V-V ECMO更多采用静脉穿刺置管的方式，有助于减少操作创伤，缩短置管时间，而超声引导技术的普及也有助于辅助操作，减少血管损伤等并发症的发生，此外在置管操作过程中，需要避免导丝置入过深，减少对右心房、甚至右室的刺激，避免诱发严重心律失常等并发症。在扩张皮肤时，需注意避免过分扩张皮肤及皮下组织。上述操作可能能够更好地暴露术野，使置管更加方便，但一方面增加了损伤血管的风险，另一方面可能导致后期ECMO管理中出现导管周围的渗血/渗液[32]。

4.4ECMO并发症的处理ECMO技术对于临床上传统治疗无效的患者而言是一种积极、有效的治疗措施[33]，但不能忽视，ECMO技术所采用的非搏动性灌注技术、非生物相容性材料以及支持过程中所应用的抗凝措施和有创置管使ECMO支持过程中容易出现与之相关的并发症，而这些并发症的发生率以及处理效果直接影响患者的预后[34]。出血是ECMO支持在临床应用过程中最常见的并发症，也是早期导致患者高病死率的主要原因[35]。ECMO中持续抗凝等会导致凝血因子和血小板的大量消耗，因此在运用ECMO支持过程中，最易导致患者置管部位以及手术创面处出血，从而引起凝血功能进一步紊乱，此时需应用促凝血药或输注新鲜冷冻血浆和/或血小板防止出血发生和加重。ECMO支持过程中辅助流量、跨膜压差、血液破坏程度等因素均可能导致氧合器渗漏[36-37]，ECMO支持过程中机械因素所导致血液破坏而产生的游离血红蛋白及其代谢产物也可对氧合器存在潜在威胁[38]，因此在ECMO支持过程要警惕过细的动脉插管以及过高的灌注流量所导致的氧合器跨膜压差的增大。此外，密切注意ECMO流量，注意患者容量水平，有助于避免心内血栓形成、末端肢体缺血等并发症的发生[39-40]。

5 小结

随着科学技术的不断发展以及实践经验的积累，ECMO在临床治疗中的应用范围不断扩展，其技术、设备、理论和实践也不断完善、进步，从而能够更广泛地用于临床危重患者的救治。危重患者ECMO支持下的转运，也受到越来越多的重视，重量更轻，预充血量更少，操作更便捷的便携式ECMO已经受到越来越多的关注[41-42]，将使更多的患者从中获益。而ECMO的良好运作，必须以一个实践经验丰富、操作流程严谨的ECMO团队为基础。本研究相信，随着ECMO转运技术的不断完备，随着ECMO团队的不断发展，必将为危重患者创造更多治愈的希望。

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邵换璋，E-mail：shaohuanzhang@sina.com。

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10.3969/j.issn.1004-437X.2017.22.025

2017-03-15)