余坤飞，王红路，王以平

(深圳市光明新区人民医院,广东 深圳 518106)

Ⅰ型鼓室成形术，是治疗慢性化脓性中耳炎鼓膜穿孔的主要手术方式，传统显微镜下手术时因视觉是直线的，常需磨除外耳道壁骨性突起甚至去除上鼓室外侧壁后进行探查，而耳内镜可近距离显微观察目标，且有多种角度镜头形成的侧视野，在术中有其独特的优势。观察深圳市光明新区人民医院自2015-01—2016-06间在耳内镜下进行的45例鼓室探查、Ⅰ型鼓室成形术患者资料，其损伤小、疼痛轻、效果好。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

符合诊断慢性化脓性中耳炎[1]，鼓膜紧张部大穿孔的患者45 例(45 耳)，男27例，女18例，年龄22～57 岁，平均年龄35 岁，病程5个月～20年不等；500 Hz、1 KHz、2 KHz、4 KHz平均气骨导差在10～45 dBHL间，平均22.5 dBHL；本组患者鼓膜穿孔类型：紧张部穿孔42例，其中中央性穿孔30例、边缘性穿孔12例；松弛部穿孔3例。穿孔大小：直径>5 mm 的大穿孔18例，直径3～5 mm 的中等穿孔27例，其中鼓膜穿孔较小(<3 mm)，未行外耳道皮肤切开翻瓣的未列入在本组内。所有患者均行耳内镜、纯音测听、咽鼓管功能、颞骨CT扫描等检查，判断并术中证实听骨链活动好，中上鼓室无阻塞，无需开放乳突的病变。

1.2 治疗方法

所有患者手术在全麻下进行，常规消毒铺巾后，另用棉球蘸75%酒精消毒外耳道，用肾上腺素混合液在外耳道皮肤局部浸润注射，肾上腺素棉片放置于残余鼓膜表面及外耳道内段收缩血管约10 min；期间切取耳屏软骨膜片留用；术者左手持耳内镜，在耳内镜引导下用显微钩针，将残余鼓膜边缘上皮剔除，内侧面用钩针或刮匙建血管床，仅残余鼓环者，对其周围的鼓室黏膜进行搔刮；于外耳道后壁距鼓膜约5 mm处、“U”型近180度切开皮肤，分离外耳道皮肤，翻起外耳道皮肤—残余鼓膜瓣后进入鼓室，探查鼓室内听骨链活动情况、有无肉芽等病变，如有病变予清除后用生理盐水反复冲洗鼓室腔，注意避免冲洗压力过大，避免直对圆窗膜处冲洗；修剪合适大小软骨膜片，内置入穿孔处，再行用抗生素明胶海绵填充鼓室支撑，复位外耳道皮瓣后填塞明胶海绵及碘仿纱，术后全身应用抗生素1周，术后2周拆除耳道内填塞。

2 结果

经随访6～24个月，43例1期愈合，有2例术后拆除填塞后见小穿孔，经再次耳内镜下贴补治疗后愈合；5例术后渐出现鼓膜轻度内陷，听力改善较差，随访中未发现再穿孔；术后3个月全部复查纯音听阈，500 Hz、1 KHz、2 KHz、4 KHz平均气骨导差缩小5～20 dBHL之间，均值为12.5 dBHL；术后VAS疼痛评分2～4分(VERY LIGHT-LIGHT)之间，平均2.6分；无面瘫、眩晕等不良并发症。

3 讨论

绝大部分耳科医生习惯于在显微镜下采用双手操作、同时使用吸引器及中耳显微器械进行手术，其中吸引器既可以持续吸引术腔血液，保持术野清晰，又可以配合显微器械操作，但因为鼓室腔深处在颞骨内，而显微镜下视角是直线的，影响术野的暴露及光线照明，所以显微镜下中耳手术多采用耳后沟或耳轮耳屏间切口，并磨除外耳道突出骨质，以利更好地照明及暴露术野。

耳内镜最初仅应用于鼓膜检查、经鼓膜中耳检查等，自20世纪90年代始，国外、国内相继有在中耳手术中使用内窥镜的报导[2-6]，经过20多年的发展，耳内镜的应用更加广泛、成熟，其具有损伤小，视野清晰、疼痛小的特点，让众多耳科医生对耳内镜手术的认识经历了一个逐步认识并接受的过程。

国内大量研究表明，在鼓膜愈合率及听力提升方面，两种方法没有统计学的差异[7-9]，且均认为耳内镜下中耳手术避免了耳后切口，具有创伤小、术后疼痛轻、手术时间短的特点,通过对本组45例患者治疗效果的观察，结果与之相符，且患者没有耳后切口形成瘢痕的心理负担，特别适合于鼓室探查、镫骨手术、鼓膜修补、鼓室成形术后2期修复等不需大量去除骨质且出血不多的中耳手术[10-11]。在不同角度的的耳内镜下，可以非常方便、清晰地探查到中耳腔结构，包括咽鼓管鼓口、上鼓室、听骨链、圆窗龛、面神经水平段、后鼓室等结构[10]；相比显微镜下手术，最大的缺点是单手操作，对于需要大量去除骨质或出血较多的手术，显微镜下双手操作可能更加高效；其次是耳内镜只能提供单镜图像，欠缺立体感；再者是镜头易被血液玷污。

总结临床手术操作经验，有如下体会： (1)良好的止血，是耳内镜中耳手术的一个关键。术腔出血不仅影响视野，且需反复更换器械吸引清理，影响效率，也易玷污镜头、吸收光线，使显示模糊；我们习惯先于外耳道壁皮肤下注射含较高浓度肾上腺素的生理盐水，于鼓膜表面放置含肾上腺素棉片约10 min。切开外耳道皮肤后如仍有出血，可于皮肤与骨壁间放置肾上腺样小棉球，既可收缩血管止血，又可吸收、缓冲术腔血液。(2)手术开始前调整好摄像头方向，使屏幕显示方向与实际方向一致[12]，避免术中误判。(3)耳内镜长度选择140 mm以上，直径选择2.7mm以上的为佳，耳内镜选择太短易与操作器械的右手起冲突，而选择长的内镜在操作时可与显微器械成平行状，可同时进出于外耳道；而内镜直径太小则影响照明亮度及成像质量；(4)在探查上鼓室、后鼓室时，耳内镜需抵近观察时，注意更换不同角度内镜并调整摄像头焦距。(5)修复穿孔鼓膜时，宜先将修复材料置入，再行填充明胶海绵，既有利于置入并展开筋膜片，又可保证筋膜片位置合适，充分覆盖穿孔。

耳内镜下中耳手术较显微镜下手术具有视野更好、创伤更小，疼痛轻的优点，但耳内镜手术技术尽管问世20多年，尚未能成为耳科主流的、常规的方法，这需要我们不断摸索，改进技术，拓展应用，总结临床经验，让更多的耳科医生、患者从耳内镜技术中获益。

[1] 中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会耳科学组，中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会耳科组．中耳炎的临床分类和手术分型指南(2012)[J]．中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2013,48(1):5．

[2] THOMASSIN J M,KORCHIA D,DORIS J M.Endoscopic-guided otosurgery in the prevention of residual cholesteatomas[J].Laryngoscope,1993 Aug,103(8):939-943.

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