王 恒 ，胡洪良,沈卫军,王战磊,闫纪涛,龚俊武,刘海洋

(漯河市第二人民医院手足显微外科，河南 漯河 462000)

手指末节皮肤脱套缺损是手外科常见急诊损伤之一，手指末节皮肤脱套缺损传统上应用腹部皮瓣覆盖修复，腹部皮肤本身较厚，外形臃肿，供皮区取皮量大，近几年腹部皮瓣以外的修复方法较多，例如：尺动脉腕上支双叶皮瓣修复手指脱套伤[1]、第二趾甲背皮瓣与胫侧皮瓣瓦合修复中末节脱套伤[2]。为了减少对受伤指体以外供皮瓣区的损伤，降低手术操作难度，自2014-12—2016-12间我院根据手指末节皮肤缺损位置和缺损面积的不同，设计V-Y皮瓣、临指皮瓣联合修复手指末节皮肤缺损，修复12例12指皮肤脱套缺损，疗效满意。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组12例，男8例，女4例；年龄23～61岁，平均年龄31岁。选择修复的受伤指体为示中环小指，其中示指5例，中指3例，环指3例，小指1例。损伤原因：挤压伤9例，重物砸伤2例。单指皮肤缺损面积：0.5×1.0～1.0×1.5 cm，其中手指末节掌侧皮肤缺损面积均不超过1.0×1.0 cm，均急诊修复，就诊时间35 min～4 h。

因为拇指V-Y皮瓣较难切取、拇指粗大、在手部位置特殊，所以本组病例未选择拇指损伤的患者。

1.2 手术方法

1.2.1 皮瓣设计：本组中将V-Y皮瓣向指端推移，覆盖患指指端缺损的掌侧创面，然后作V形缝合；临指皮瓣的皮瓣蒂部选择在中节指体背侧远端，皮瓣切取范围不超过中节背侧远近端的关节，两侧不超过手指侧方中线，皮瓣蒂要长一些，剥离皮瓣时，指背静脉应保留在皮瓣内，伸肌腱上注意保留一层疏松的腱周组织；游离皮片均切取同侧肢体前臂近段尺侧皮肤[3]。

1.2.2 手术步骤：采用臂丛阻滞麻醉，常规消毒、铺巾、清创、止血、冲洗，清创时患侧指体甲根以远甲床完全缺损的指体的甲根均予以皮下彻底清除。

据患侧手指末节掌侧皮肤缺损面积大小，于指端掌侧创面的两侧和远端指横纹中点作V形切口，切开皮肤全层直达皮下，切断皮下纤维隔，保护皮下血管网，用剥离器沿末节指骨与指腹之间剥离组织的联系，保护皮瓣蒂部软组织，止血后将切取的V-Y皮瓣向远端推移无张力推移覆盖手指末节掌侧创面，缝合固定，缝合时注意V-Y皮瓣的蒂部不要太紧。据患侧手指末节背侧皮肤缺损面积大小和形状切取相邻指体中节背侧皮瓣，供皮瓣区止血；据患侧供皮瓣区临指中节背侧皮肤缺损面积大小切取同侧肢体前臂近段尺侧游离皮片，供皮区创面止血后直接拉拢皮内缝合，将皮片修剪成全厚皮片移植修复于相邻指体中节背侧创面，加压打植皮包，植皮包不要太大。再次查看V-Y皮瓣血供情况良好后，调整好两个指体的位置，将临指皮瓣覆盖患侧手指末节剩余背侧创面，缝合固定，查看临指皮瓣血供情况良好后，无菌敷料包扎。

1.2.3 术后处理：保暖，常规应用抗生素预防感染，应用改善微循环药物应用，定期换药，术后1周开始主动适当锻炼患指和临指指关节；术后3周行临指皮瓣断蒂术；部分患者对外观要求高，可于术后3个月进一步行皮瓣修整术，改善患指皮瓣修复后的外观，使其接近正常指体的指端形状；本组12例伤口及切口术后完全愈合后，均予以涂抹中药类祛疤止痒软膏1～3个月。

术后护理注意观察临指皮瓣的颜色、皮温和毛细血管反应，另外早期告知患者注意调整相邻两指体的体位，防止患指远端对临指皮瓣过度牵拉或顶压，以免影响临指皮瓣的血液循环。

2 结果

本组12例V-Y皮瓣、临指皮瓣全部成活，其中2例术后3个月患者要求进一步行皮瓣修整术；临指切取皮瓣的创面植皮术后10 d拆除植皮包，11例全部成活，其中1例拆除植皮包时皮缘有少量渗出液，经换药于术后5 d完全愈合。随访本组皮瓣和植皮区皮肤质地移植后与手部差别不大，患者末次术后随访6～12个月，患指皮瓣外形患者均较满意，皮瓣感觉已恢复；前臂供皮片区切口瘢痕平滑，无感觉过敏，临指供皮瓣区植皮成活，无明显皮肤凹陷，部分有轻度色素沉着，皮肤感觉已恢复，无感觉过敏。术后6～12个月随访时，根据《中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准》[4]，患指及临指总TAM评分都可以达到20分，ADL评分都可以达到20分，患指皮瓣感觉恢复按照英国医学研究会评定标准(1954)S4感觉恢复正常，两点分辨觉<6 mm，评分可达20分。

3 讨论

修复单个手指皮肤脱套缺损的方法较多，腹部皮瓣修复单个手指皮肤脱套缺损较早应用，手术简单易行，腹部皮瓣修复后，往往皮瓣臃肿，皮瓣色素沉着明显，需要手术多次修薄皮瓣，见过或听说过腹部皮瓣修复手指的患者大部分不愿意接受这种手术方法，一部分患者选择了患指残端修整，对于广大在基层医院就诊的患者丧失了手指末节的功能失去了手部的整体美观，实在是可惜；手部同一指体筋膜皮瓣或岛状皮瓣修复单指末节脱套皮肤缺损，术中缝合固定皮瓣时会出现皮瓣于末节指骨远端处折弯向掌侧或背侧，末节指骨远端顶压皮瓣中部，影响皮瓣血液循环，若术后皮瓣肿胀明显时易造成皮瓣远端坏死，这种皮瓣第一次手术往往对皮瓣折弯处的猫耳朵状皮肤不能很好地修剪，外观明显受到影响，多需二次手术修剪去除猫耳朵状皮肤以改善患指皮瓣的外观；如果应用一个临指皮瓣修复单指末节脱套皮肤缺损，也会面临上述问题。为了尽可能避免上述缺点的出现，作者为本组病例提供了V-Y皮瓣、临指皮瓣联合修复手指末节皮肤脱套缺损手术设计方案，这符合如何根据“受区修复重建好、供区破坏损失小、成活可靠、操作简单易行”的原则，针对每个患者进行“个性化”的皮瓣筛选和改进，是皮瓣外科医师永无止境的追求[5]。

单个或两个游离皮瓣移植修复单个手指皮肤脱套缺损，要求有熟练的小血管吻合技术，基层医院推广受限，术后常规应用的抗凝药物，增加了患者手部以外脏器出血的风险。本组病例选择V-Y皮瓣、临指皮瓣联合修复手指末节皮肤脱套缺损，手术技术要求低，规避了抗凝药物加重患者出血的风险。

本组病例依照传统习惯术后3周行皮瓣断蒂术，治疗周期长是个缺点。目前已有3周内不同时间进行皮瓣断蒂皮瓣成活好的报道，然而本组病例均未缩短临指皮瓣的断蒂时间，是考虑到患指的V-Y皮瓣切取与缝合固定破坏了患指指端的血液循环系统，临指皮瓣与受区缝合固定后，受区周围皮肤或皮瓣血供已经受了手术创伤的影响，可能临指皮瓣与受区之间新生血管形成慢，可能导致临指皮瓣与受区临床愈合较慢，所以选择本组临指皮瓣断蒂时间在术后3周。

本组病例患指背侧皮肤缺损面积不大，所以切取的临指皮瓣较小，在打植皮包时，植皮包的高度尽可能与中节指体背侧皮肤厚度一致，这样可以缩短临指皮瓣蒂部长度。

本组病例患指的甲床部分保存会出现新生指甲与皮瓣不结合，作者均建议患者患指保留较短的指甲，以免形成翘甲或钩甲畸形；另外一部分患者患指无指甲生长也是一个缺点。本组病例中有1例存在甲根破坏不全，术后2个月余出现残甲生长的情况，予以换药清除。

近些年，随着生活水平的提高，患者对手部受伤后遗留的瘢痕关注度也有很大的提高，所以我们近些年对手外伤术后的患者常规应用中药类祛疤止痒药膏涂抹按摩，明显在较短的时间内减轻了瘢痕对手部外观的影响；在患者随访过程中，前臂内上侧游离皮片切取后遗留的切口瘢痕，在术后3个月患者前臂无明显感觉过敏情况。

综上所述，V-Y皮瓣、临指皮瓣联合修复手指末节皮肤脱套缺损，手术操作简单易行，手术方案合理，易于基层医院推广应用。临指皮瓣和游离皮片切取面积较小，对患指以外的指体或肢体手术创伤较小，术后患指外观与正常手指指端外观接近，遗留瘢痕小，术后患指感觉恢复好，患者易于接受V-Y皮瓣、临指皮瓣联合修复手指末节皮肤脱套缺损的手术方案。术后满意度高。所以V-Y皮瓣、临指皮瓣联合修复手指末节皮肤脱套缺损是手外伤急诊修复的好方法之一。

[1] 郑大伟,黎章灿,许立,等.尺动脉腕上皮支双叶皮瓣修复手指脱套伤[J].中华显微外科杂志，2013,36(4):388-390.

[2] 赵强,巨积辉,候瑞兴,等.第二趾甲背皮瓣与胫侧皮瓣瓦合修复手指中末节脱套伤[J].中华显微外科杂志，2012,35(5):387-390，447.

[3] 韦加宁.韦加宁外科手术图谱[M].北京：人民卫生出版社，2003：29-32.

[4] 潘生德,顾玉东,侍德,等.中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[J].中华显微手外科杂志，2000,16(3):130-135.

[5] 侯春林,顾玉东.皮瓣外科学[M].上海：上海科学技术出版社，2006：11.