侯建芳

(洛阳市第二中医院 外科 河南 洛阳 471003)

腹腔镜治疗粘连性肠梗阻69例临床分析

侯建芳

(洛阳市第二中医院 外科 河南 洛阳 471003)

目的 探讨腹腔镜治疗粘连性肠梗阻的临床经验。方法 对2011年1月至2016年6月在洛阳市第二中医院因粘连性肠梗阻接受腹腔镜肠粘连松解术69例的临床资料进行回顾性分析。69例中男41例，女28例，年龄11～82岁，平均(76±9)岁。所有患者既往均有腹部手术史。结果 所有患者均痊愈出院，术中平均出血量12 ml，术后平均住院时间4.2 d，术后无并发症，随访无病情复发。结论 通过严格的患者选择，由经验丰富的腹腔镜外科医师采用腹腔镜行肠粘连松解术腹部创面少、创口小、腹腔干扰小，能够最大限度地减少术后粘连性肠梗阻的复发率。

腹腔镜；粘连性肠梗阻；肠粘连松解术

粘连性梗阻是临床最常见的一种肠梗阻类型，约占肠梗阻的20%～63%[1]，有部分患者通过保守治疗可以痊愈，但有的患者通过禁食、胃肠减压和药物治疗无效就需要外科手术。以往，外科手术治疗只能开腹手术，开腹手术创伤大，住院时间长，费用高，并发症多，术后复发率高，给患者造成巨大痛苦。腹腔镜粘连性肠梗阻松解术是在以往传统腹腔镜手术的基础上不断总结经验而发展起来的一项新的手术技术。本文对洛阳市第二中医院2011年1月至2016年6月因粘连性肠梗阻通过腹腔镜手术治疗的69例患者的临床资料进行回顾性分析，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 洛阳市第二中医院自2011年1月至2016年6月通过腹腔镜行粘连性肠梗阻松解术共69例，男41例，女28例，年龄11～82岁，平均(76±9)岁。本研究所有患者既往均有腹部手术史(部分患者既往有2次腹部手术)。本次手术距上次手术1.8～23 a。粘连性肠梗阻的类型：大网膜与腹壁粘连压迫肠管致肠梗阻24例，肠壁之间广泛粘连致肠管折返成锐角17例，肠壁与原手术切口粘连成锐角13例，肠壁与腹壁粘连固定成锐角9例，束带样粘连牵拉攀附肠管致肠梗阻6例。

1.2 纳入标准 本次梗阻距上次腹部手术≥1.5 a；肠管扩张胀气范围≤3个象限；既往腹部手术次数≤2次；心、肝、肾、肺等脏器功能无明显异常，能够耐受手术；美国麻醉医师协会病情分级≤Ⅱ级；既往无腹部恶性疾病史，前次手术为良性疾病。

1.3 排除标准 本次梗阻距上次手术<1.5 a；腹胀严重，肠管扩张胀气>3个象限；既往腹部手术次数>2次；既往有腹部恶性疾病手术者；心、肝、肾、肺等重要脏器功能不全，不能耐受手术者。

1.4 手术方法 患者住院后经详细询问既往病史，认真查看患者前次腹部手术部位、手术原因及手术方式，仔细进行体格检查，结合本次住院情况和影像学检查，估计粘连梗阻部位，对患者禁食水、胃肠减压、纠正水及电解质平衡，评估患者能够耐受手术后，采用腹腔镜行肠粘连松解术。

所有患者均仰卧体位，采用气管插管全麻，术中行超声检查，选择无明显肠管扩张区进行穿刺。一般应选择距原手术瘢痕6～8 cm处，同时无肠管扩张的部位置入第1枚Trocar，注入CO2气体，当腹腔内压力达12～14 mm Hg时插入腹腔镜，观察腹腔内粘连情况，根据观察到的腹腔情况和梗阻部位，在明视下置入另外2～3枚穿刺套管做辅助操作孔，用于分离腹腔粘连，松解梗阻肠管。术中须保证视野清晰，操作方便，准确找到粘连肠管的梗阻部位，利用超声刀或电凝钩逐步分离松解粘连组织，从多角度观察粘连肠管的松解情况，注意保护肠管不受损伤。术中若发现肠有缺血坏死或肠管广泛粘连而无法松解者，应立即果断开腹手术。所有患者术毕均于腹腔粘连部位喷涂透明质酸钠以防术后粘连复发，手术完成后常规置一根腹腔引流管观察病情，若无异常24 h后拔除。

2 结果

所有病例手术均顺利完成，手术时间45～120 min，平均65 min。术中平均出血量12 ml，无1例肠管损伤，所有患者2 d内均下床活动，术后24 h内排气26例，其余患者在4 d内排气，胃肠功能恢复并开始流质饮食。4～7 d痊愈出院，平均住院时间4.2 d。围手术期未出现并发症。术后随访1～48个月，平均随访16个月，均未发现病情复发。

3 讨论

粘连性肠梗阻在临床上发病率高，病情易反复发作，多数患者需反复多次手术，每次手术均增加腹腔粘连机会，所以粘连性肠梗阻术后复发率高，患者和家属往往承担巨大的精神和经济压力，外科医师也对粘连性肠梗阻的手术和术后恢复缺少足够的信心。传统开腹手术的术后并发症多，恢复慢，有可能成为再次粘连的重要因素，使患者陷入“手术-粘连-再手术”的恶性循环[2]。近年来，随着腹腔镜微创手术的广泛开展，为粘连性肠梗阻的有效治疗提供了大量经验。研究显示腹腔镜手术治疗粘连性肠梗阻与开腹手术相比，在手术时间、术中出血量、术后并发症及复发率等诸多方面均优于开腹手术。

3.1 优越性 ①微创性，创口小，腹部损伤小，术后患者恢复快，住院时间短，费用少，同时腹部瘢痕小，具有美容效果[3]，因创口小，降低了脂肪液化和切口感染机会，也降低了切口疝的发生率；②腹腔镜手术在松解腹腔内粘连时，操作轻柔，副损伤小，腹壁切口瘢痕极小，穿刺孔远离有创面的肠管和原粘连部位，有利于预防再粘连的发生；腹腔镜直视下探查范围广，视野清晰，能够准确发现肠粘连的梗阻部位，为肠粘连的有效松解提供了科学依据。

3.2 局限性 ①既往有超过3次腹部手术病史者，或者前次手术距本次手术<1.5 a者，既往有腹部恶性疾病手术者；②弥漫性腹胀者，肠管广泛、高度扩张，肠管粘连致密，或者怀疑有绞窄性肠梗阻伴肠管坏死、肠管穿孔者；③心、肝、肺等重要脏器功能不全，不能耐受气腹者。

3.3 腹腔镜肠粘连松解术的操作技巧

3.3.1 穿刺位置的选择 造气腹或者观察孔时，有损伤与腹壁粘连肠管的可能，增加手术风险[4]，特别是第1个穿刺孔位置的确定，第1个穿刺孔应选择在无肠管扩张区，同时远离切口6 cm以上[5]。穿刺时注意应充分提起腹壁，进气腹针不要过深，以免损伤扩张的肠管。当第1个穿刺Trocar进入困难时，不能强行穿刺，必要时采用开放的方法建立第1个戳口。建立气腹后根据腹腔粘连情况和梗阻部位，在直视下选择第2、3个戳口部位，穿刺部位要注意与粘连组织保持6 cm以上的距离，以便于肠粘连松解手术的操作。

3.3.2 肠粘连松解技巧 肠管与腹壁切口的粘连带可以用超声刀和电凝钩进行循序渐进的分解截断；如果肠管与腹壁广泛粘连且没有间隙，松解困难时，用无损伤钳轻柔的牵拉起肠壁，使粘连组织保持一定的张力，自粘连薄弱区用剪刀逐步进行锐性分离；分离肠管与壁层腹膜间粘连时，操作器械应尽可能贴近腹壁进行分解，避免肠管损伤，原则是宁伤腹壁，不伤肠管；肠粘连松解时应用弯剪刀或超声刀为主，尽量不采用电凝棒，以避免热传导造成肠管浆肌层的破坏，可有效降低术后肠粘连的复发率。术中如果发现有肠管浆肌层的破坏，应立即用无损伤线进行修补缝合。

3.3.3 术后肠粘连复发的预防 术中操作轻柔，避免肠管损伤[6]；术中分离尽可能不用电凝棒进行操作，避免钝性分离松解，尽可能用锐性分解粘连组织；术中应减少出血，术毕进行彻底止血，减少腹腔内异物残留，术后常规置腹腔引流管以利于腹腔渗出物的排出，同时也有利于观察并掌握病情；术毕常规于腹腔内原粘连分解处喷涂透明质酸钠，防止术后粘连性肠梗阻复发。

总之，应用腹腔镜治疗肠粘连具有创伤小、出血少、术后疼痛轻、肠蠕动恢复快、可术中探查进一步明确诊断、术后再粘连率低等优点，逐渐成为粘连性肠梗阻松解术的主流方法。腹腔镜肠粘连松解术为粘连性肠梗阻患者提供了除保守治疗和开腹手术以外的另一种治疗手段。

[1] 陈军杰,刘卫怀.腹腔镜与开腹手术治疗粘连性肠梗阻的对比研究[J].中国现代医生,2014,52(4):37-41.

[2] Stratakis K,Tsepelaki A,Karallas E,et al.Bezoar:an unusual cause of intestinal obstruction[J].Hellenic Journal of Surgery,2014,86(1):29-33.

[3] 王顺灿,敖学斌,张永周,等.腹腔镜下肠粘连松解术治疗粘连性肠梗阻的体会[J].中外医学研究,2012,10(34):133-134.

[4] 苏芬莲,陈小勋,蒋卓晋,等.超声联合腹腔镜治疗急性粘连性肠梗阻的价值[J].广西医科大学学报,2013,30(3):421-422.

[5] 杨明坤.腹腔镜治疗粘连性肠梗阻效果观察[J].当代医学,2012,18(29):90-91.

[6] 李义廷,邓荣文,李承良.腹腔镜治疗粘连性肠梗阻在基层医院中的应用体会[J].河北医学,2013,17 (2):217-219.

Clinical analysis of laparoscopic treatment of 69 patients with adhesive intestinal obstruction

Hou Jianfang

(DepartmentofSurgery,theSecondTraditionalChineseMedicineHospitalofLuoyang,Luoyang471003,China)

Objective To discuss the clinical experience of laparoscopic treatment of adhesive intestinal obstruction. Methods The clinical data of 69 patients who underwent laparoscopic adhesive intestinal obstruction surgery in the Second Traditional Chinese Medicine Hospital of Luoyang from January of 2011 to June of 2016 were retrospectively analyzed. There were 41 male and 28 female patients, aging from 11 to 82 years older with a mean of (76±9) years older. All patients had the history of abdominal surgery. Results All patients were cured perfectly. The mean blood loss in the operation was 12 ml and the mean hospital stay was 4.2 days. There was no postoperative complication and no recurrence of adhesive intestinal obstruction in the follow-up study. Conclusion Through strict patient selection, laparoscopic treatment of adhesive intestinal obstruction is safe and feasible with acceptable surgical outcomes and cosmetic benefits in the hands of skilled laparoscopic surgeon. Laparoscopic adhesiolysis has the merits of minimal invasion, less injury to the peritoneum, less disturbs to the abdominal cavity and can reduce the chance of post-operation readhesion mostly.

laparoscopy; intestinal adhesion; enterolysis

R 656

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.07.006

2016-07-08)