王宇飞，王 波，孙国栋，蒲中枢，闫永平，王安辉

·论著·

·数据研究分享·

社区乙型肝炎表面抗原阳性人群血清流行病学特征分析

王宇飞，王 波，孙国栋，蒲中枢，闫永平*，王安辉*

目的 了解社区乙型肝炎表面抗原(HBsAg)阳性人群血清流行病学特征，为乙型肝炎防治示范区现场研究提供基础数据。方法 选取武威市2010—2014年乙型肝炎防治示范区经社区健康体检筛选及各社区卫生服务中心报告的HBsAg阳性者为研究对象。采用自制的调查问卷收集研究对象人口学特征以及治疗情况。采集研究对象静脉血，检测HBsAg、乙型肝炎表面抗体(HBsAb)、乙型肝炎e抗原(HBeAg)、乙型肝炎e抗体(HBeAb)、乙型肝炎核心抗体(HBcAb)等血清学指标，以及丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、总胆红素(TBIL)、直接胆红素(DBIL)、谷氨酸转肽酶(GGT)、清蛋白(ALB)及甲胎蛋白(AFP)水平等生化指标。结果 本研究获得由社区健康体检筛选或社区卫生服务中心报告的HBsAg阳性者3 678例。HBsAg阳性者血清学共有14种组合模式，HBsAg、HBeAb、HBcAb阳性模式(模式1)占69.06%(2 540/3 678)，HBsAg、HBcAb阳性模式(模式2)占13.30%(489/3 678)，HBsAg、HBeAg、HBcAb阳性模式(模式3)占11.56%(425/3 678)。不同主要血清学模式的HBsAg阳性者性别、年龄、婚姻状况、文化程度、职业、体质指数及乙型肝炎家族史比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。HBeAg阳性者ALT、AST水平高于HBeAg阴性者，GGT、ALB水平低于HBeAg阴性者(P<0.05)。ALT水平≤2或>2倍参考范围上限者中，HBeAg阳性与阴性者定期复查、药物治疗及因乙型肝炎住院治疗比例比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。结论 武威市社区HBsAg阳性人群血清学以HBsAg、HBeAb、HBcAb阳性模式为主，HBeAg阳性与阴性者抗病毒药物治疗率均较低。

乙型肝炎；乙型肝炎表面抗原；社区；血清流行病学研究

王宇飞，王波，孙国栋，等.社区乙型肝炎表面抗原阳性人群血清流行病学特征分析[J].中国全科医学，2017，20(2)：191-195.[www.chinagp.net]

WANG Y F，WANG B，SUN G D，et al.Seroepidemiological characteristics of HBsAg-positive individuals from communities[J].Chinese General Practice，2017，20(2)：191-195.

乙型肝炎病毒(hepatitisBvirus，HBV)感染是世界范围内严重影响公共健康的问题，据估计，全球约2.4亿人感染HBV[1]，每年约65万人死于HBV感染引起的相关疾病[2]。HBV感染是引起慢性肝炎、肝硬化和肝癌的主要原因[3-5]。我国曾是HBV感染的高流行区，据估算，我国约有9 300万HBV携带者，而慢性乙型肝炎患者达2 500万人[6]。因此，对于这一人群的健康管理尤为重要。然而，在HBV感染进程中，有多个不同的临床阶段，相应的治疗措施也存在差异，乙型肝炎表面抗原(HBsAg)阳性者定期进行血清标志物和生化指标检测，对疾病进展的监测和治疗具有重要意义。目前，国内基于社区HBsAg阳性者大规模人群的研究报道较少。本研究拟通过对社区HBsAg阳性者进行血清流行病学调查，了解HBsAg阳性人群的血清流行病学特征，为社区HBsAg阳性人群的管理和治疗提供重要依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2010—2014年武威市乙型肝炎防治示范区经社区健康体检筛选及各社区卫生服务中心报告的HBsAg阳性者为研究对象。

1.2 研究方法

1.2.1 流行病学调查 对调查员进行统一集中培训，采用自制的调查问卷收集研究对象人口学特征(性别、年龄、民族、婚姻状况、文化程度、职业、体质指数、乙型肝炎家族史)，以及治疗情况(定期复查、药物治疗及因乙型肝炎住院治疗)。

1.2.2 血清学检测 采集研究对象静脉血5ml，以3 000r/min离心10min(离心半径18cm)，分离血清，及时保存于-80 ℃冰箱。采用酶联免疫吸附试验(ELISA)法检测HBsAg、乙型肝炎表面抗体(HBsAb)、乙型肝炎e抗原(HBeAg)、乙型肝炎e抗体(HBeAb)及乙型肝炎核心抗体(HBcAb)。检测试剂盒为北京万泰生物工程股份有限公司生产，根据试剂盒说明书进行操作及结果判断。

1.2.3 生化指标检测 检测丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、总胆红素(TBIL)、直接胆红素(DBIL)、谷氨酸转肽酶(GGT)、清蛋白(ALB)及甲胎蛋白(AFP)水平，检测试剂为中山标佳生物科技有限公司生产，检测步骤及结果判断按照说明书进行。ALT参考范围为0～40U/L。

1.2.4 质量控制 调查前，采取集中授课的形式，对每名调查员进行相关培训。调查期间，培训人员深入现场检查督导，确保调查结果规范准确。采用盲法检测标本，严格按照说明书规范操作，对异常结果进行复测，随机选取5%的标本进行复测，确保检测结果准确可靠。数据录入前，由不同的调查员进行核查，如发现错项、空项等问题，进行重复调查或标注原因。数据录入由专人进行培训后录入，并由审核员进行录入数据审核，确保问卷录入信息准确。

1.3 统计学方法 采用VisualFoxpro6.0软件建立数据库进行数据录入，SPSS19.0软件进行统计学分析，非正态分布的计量资料采用M(P25，P75)表示，组间比较采用非参数检验；计数资料的分析采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 人口学特征 本研究获得由社区健康体检筛选或社区卫生服务中心报告的HBsAg阳性者3 678例，其中男1 930例，女1 748例；年龄5～87岁，平均年龄46.7岁；民族以汉族为主，占96.08%(3 534/3 678)；婚姻状况以已婚为主，占88.64%(3 260/3 678)；文化程度以小学及以下为主，占43.67%(1 606/3 678)；职业以农民为主，占91.79%(3 376/3 678)；20.55%(756/3 678)的HBsAg阳性者有乙型肝炎家族史。HBsAg阳性者人口学特征见表1。

2.2 血清学模式特征

2.2.1HBsAg阳性者血清学模式分布特征HBsAg阳性者血清学共有14种组合模式，其中以HBsAg、HBeAb、HBcAb阳性模式(模式1)为主，占69.06%，HBsAg、HBcAb阳性模式(模式2)及HBsAg、HBeAg、HBcAb阳性模式(模式3)分别占13.30%和11.56%，余模式均不足2.00%(见表2)。

2.2.2 不同主要血清学模式的HBsAg阳性者人口学特征比较HBsAg阳性者血清学模式中，模式1、模式2、模式3共3 454例，占93.92%。不同主要血清学模式的HBsAg阳性者民族分布比较，差异无统计学意义(P>0.05)。不同主要血清学模式的HBsAg阳性者性别、年龄、婚姻状况、文化程度、职业、体质指数及乙型肝炎家族史比较，差异均有统计学意义(P<0.05，见表3)。

表1HBsAg阳性者人口学特征〔n(%)〕

Table1GeneraldemographiccharacteristicsofHBsAg-positiveindividuals

特征例数特征例数性别职业 男1930(5247) 农民3376(9179) 女1748(4753) 学生191(519)年龄(岁) 公务员63(171) ≤1796(261) 个体商户20(055) 18～896(2436) 医务人员7(019) 40～1246(3388) 离退休7(019) 50～859(2336) 无业14(038) ≥60581(1579)体质指数(kg/m2)民族 ≤184259(704) 汉族3534(9608) 185～2391971(5359) 藏族113(307) 240～2791168(3176) 其他31(085) ≥280280(761)婚姻状况乙型肝炎家族史 未婚323(878) 无2779(7556) 已婚3260(8864) 有756(2055) 其他95(258) 不详143(389)文化程度 小学及以下1606(4367) 初中1498(4073) 高中/中专467(1270) 本科/大专及以上107(290)

表2 HBsAg阳性者血清学模式分布

Table 2 Distribution characteristics of HBsAg-positive individuals′ serological modes

模式HBsAgHBsAbHBeAgHBeAbHBcAb例数构成比(%)1+--++254069062+---+48913303+-+-+42511564++-++621695+-+++471286+-+--381037+----300828+++-+170469++--+1403810++---601611+-++-501412+--+-200513+++++200514++---1002

注：HBsAg=乙型肝炎表面抗原，HBsAb=乙型肝炎表面抗体，HBeAg=乙型肝炎e抗原，HBeAb=乙型肝炎e抗体，HBcAb=乙型肝炎核心抗体；+代表阳性，-代表阴性

2.2.3 HBeAg阳性与阴性者生化指标比较 共3 674份有效血液标本用于生化指标检测，其中HBeAg阳性535例，阴性3 139例。HBeAg阳性与阴性者TBIL、DBIL、AFP水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。HBeAg阳性者ALT、AST水平高于HBeAg阴性者，GGT、ALB水平低于HBeAg阴性者，差异均有统计学意义(P<0.05，见表4)。

表3 不同主要血清学模式的HBsAg阳性者人口学特征比较〔n(%)〕

Table 3 Comparison of demographic characteristics among different main serological modes of HBsAg-positive individuals

特征模式1(n=2540)模式2(n=489)模式3(n=425)χ2值P值性别24827<0001 男1283(5051)307(6278)226(5318) 女1257(4949)182(3722)199(4682)年龄(岁)240191<0001 ≤1728(110)9(184)48(1129) 18～556(2189)115(2352)160(3765) 40～867(3413)194(3967)110(2588) 50～639(2516)113(2311)66(1553) ≥60450(1772)58(1186)41(965)民族78980088 汉族2444(9622)460(9407)412(9694) 藏族78(307)20(409)11(259) 其他18(071)9(184)2(047)婚姻状况126501<0001 未婚155(610)39(797)95(2235) 已婚2318(9126)437(8937)324(7624) 其他67(264)13(266)6(141)文化程度44574<0001 小学及以下1179(4642)194(3967)138(3247) 初中998(3929)223(4560)190(4471) 高中/中专298(1173)61(1248)74(1741) 本科/大专及以上65(256)11(225)23(541)职业135545<0001 农民2374(9346)461(9427)342(8047) 学生87(343)19(389)70(1647) 公务员42(165)8(164)8(188) 其他37(146)1(020)5(118)体质指数(kg/m2)49503<0001 ≤184158(622)24(491)61(1435) 185～2391360(5354)265(5419)234(5506) 240～279812(3197)167(3415)108(2541) ≥280210(827)33(675)22(518)乙型肝炎家族史87168<0001 无2024(7968)329(6728)267(6282) 有418(1646)138(2822)140(3294) 不详98(386)22(450)18(424)

注：模式1为HBsAg、HBeAb、HBcAb阳性模式，模式2为HBsAg、HBcAb阳性模式，模式3为HBsAg、HBeAg、HBcAb阳性模式

表4 HBeAg阳性与阴性者生化指标比较〔M(P25，P75)〕

注：ALT=丙氨酸氨基转移酶，AST=天冬氨酸氨基转移酶，TBIL=总胆红素，DBIL=直接胆红素，GGT=谷氨酸转肽酶，ALB=清蛋白，AFP=甲胎蛋白

2.2.4 HBeAg阳性与阴性者治疗情况比较 ALT水平≤2倍参考范围上限的HBeAg阳性与阴性者定期复查、药物治疗及因乙型肝炎住院治疗比例比较，差异无统计学意义(P>0.05)；其中，HBeAg阳性者分别有16、1、29例采用中药类、干扰素、核苷类药物治疗，HBeAg阴性者分别有81、3、209例采用中药类、干扰素、核苷类药物治疗，HBeAg阳性与阴性者治疗药物分布比较，差异无统计学意义(χ2=1.441，P=0.487)。ALT水平>2倍参考范围上限的HBeAg阳性与阴性者定期复查、药物治疗及因乙型肝炎住院治疗比例比较，差异无统计学意义(P>0.05)；其中，HBeAg阳性者分别有4、1例采用中药类、核苷类药物治疗，HBeAg阴性者分别有9、2、6例采用中药类、干扰素、核苷类药物治疗，HBeAg阳性与阴性者治疗药物分布比较，差异无统计学意义(χ2=1.792，P=0.408，见表5)。

表5 HBeAg阳性与阴性者治疗情况比较〔n(%)〕

Table 5 Comparison of treatment situation between HBeAg-positive group and HBeAg-negative group among HBsAg-positive individuals

ALTHBeAg例数定期复查药物治疗因乙型肝炎住院治疗≤2倍参考范围上限阳性455148(3253)46(1011)35(769)阴性2888821(2843)293(1014)173(599)χ2值320900161951P值007309010162>2倍参考范围上限阳性8029(3625)5(625)5(625)阴性25171(2829)17(677)9(358)χ2值182500271060P值017708700339

3 讨论

乙型肝炎病毒血清学标志物是HBV感染者临床诊断、治疗及疾病进展监测的重要依据。由于感染者的感染状况及自身特异性差异，血清学模式呈现多样性。HBsAg作为HBV感染的重要指标，自20世纪60年代发现后，广泛应用于临床诊断及疾病监测。目前国内外HBsAg阳性者的研究多基于医院患者，且症状较为严重，而基于社区的大规模HBsAg阳性人群研究较少。本研究显示，在武威市社区HBsAg阳性人群中，共发现14种血清学模式，主要以HBsAg、HBeAb、HBcAb阳性的模式1，HBsAg、HBcAb阳性的模式2及HBsAg、HBeAg、HBcAb阳性的模式3为主，分别占69.06%、13.30%及11.56%，与王明儒等[7]及熊新华[8]研究结果基本一致，但后者并非基于社区人群的研究，且缺少肝功能等生化指标结果，其代表性不足。本研究进一步分析显示，不同主要血清学模式者年龄分布不同，可能是由于随着感染时间的延长，机体免疫系统免疫清除功能逐渐发挥作用，从而导致HBeAg发生血清学清除或转换。研究表明，自发性HBeAg血清学转换的年发生率为2%～15%，且与年龄呈正相关[9]。HBsAb阳性表示机体HBV感染康复并获得免疫保护力，或是注射乙型肝炎疫苗获得被动免疫力。而本研究发现102例HBsAg、HBsAb双阳性感染者，占HBsAg阳性人群的2.77%，略低于文献报道的2.9%[10]。出现HBsAg、HBsAb双阳性的原因较为复杂，目前认为，HBV S区或前S区基因突变，致使HBsAb无法完全中和HBsAg[11-12]，或机体免疫逃逸株的产生，导致变异株不能被HBsAb中和[13]。

HBV感染后，机体免疫系统会特异性杀伤肝细胞，肝细胞破坏后会释放其内容物，而ALT和AST作为肝细胞的内容物，其水平可在一定程度上反映肝脏受损程度。本研究发现，HBeAg阳性者ALT、AST水平高于HBeAg阴性者，这可能是因为部分HBeAg阳性者处在免疫清除期，机体免疫反应强烈，肝脏受损较为严重，提示应及时给予临床治疗，以缓解过于强烈的免疫反应对肝脏造成的损害。ALB由肝脏合成，在维持血液胶体渗透压、自由基清除、血小板聚集抑制等方面发挥重要作用。当肝脏发生病变时，ALB的合成受到影响。本研究发现，HBeAg阳性者ALB水平低于阴性者，与既往报道[14]一致，说明ALB受肝脏损伤的影响较为明显。

AFP主要来源于胚胎期的肝细胞，自出生后逐渐消失，正常人血清中AFP水平较低，低于20 μg/L，而当肝细胞受损严重时，会导致肝细胞再生而幼稚化，重新产生AFP，致使血清中AFP水平不同程度升高。目前，AFP可作为诊断肝癌的重要参考指标[15-16]。本研究发现，在HBsAg阳性者中，17例AFP>200 μg/L，提示肝功能受损严重，应及时结合肝组织活检结果予以确诊和治疗，避免疾病进一步恶化而发生癌变。

根据既往结合HBV DNA定量结果的研究显示，在ALT水平>2倍参考范围上限者中，64%的HBeAg阳性者需接受抗病毒治疗，38%的HBeAg阴性者需接受抗病毒治疗[17]。而本研究发现，在ALT水平>2倍参考范围上限者中，仅36.25%的HBeAg阳性者定期复查，仅6.25%接受抗病毒药物治疗，仅28.29%的HBeAg阴性者定期复查，仅6.77%接受抗病毒药物治疗。表明武威市乙型肝炎防治示范区和社区卫生服务中心HBsAg阳性人群中，尚有大部分感染者未定期复查和接受抗病毒治疗，可能与当地经济状况、医疗资源及患者对疾病的认知水平等因素有关。本研究由于检测试剂的灵敏度、特异度等问题，也可能存在测量偏倚。

本研究通过对社区HBsAg阳性者的血清流行学特征的描述，较为真实地反映了社区HBsAg阳性者现状，筛选出来的HBsAg阳性者将作为HBV感染者队列人群接受定期的随访研究，研究结果也为制定HBV感染者的管理及健康教育措施提供宝贵资料。本课题组拟在今后的乙型肝炎防治示范区建设中，深入开展乙型肝炎相关知识讲座，加强HBV感染者的随访及管理工作，努力探索一系列科学可行的HBsAg阳性者管理规范，以提高HBsAg阳性者的定期复诊率和乙型肝炎患者的规范化抗病毒治疗率。

作者贡献：王宇飞进行资料收集整理、撰写文章、成文并对文章负责；王波、孙国栋、蒲中枢进行项目实施、试验操作、评估、资料审核；闫永平、王安辉进行质量控制及审校。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：吴立波)

Seroepidemiological Characteristics of HBsAg-positive Individuals from CommunitiesWANGYu-fei，WANGBo，SUNGuo-dong，PUZhong-shu，YANYong-ping*，WANGAn-hui*

DepartmentofEpidemiology，FacultyofPreventiveMedicine，theFourthMilitaryMedicalUniversity，Xi′an710032，China

*Correspondingauthor：YANYong-ping，Professor；E-mail：yanyping@fmmu.edu.cnWANGAn-hui，Associateprofessor；E-mail：wangah@fmmu.edu.cn

ObjectiveToexploretheseroepidemiologicalcharacteristicsofHBsAg-positiveindividualsfromcommunitiessoastoprovidethebasicdataforthefieldstudyindemonstrationcommunitiesofhepatitisBpreventionandtreatment.MethodsHBsAg-positiveindividualsinthisstudywereselectedfromtheinhabitantsunderwentphysicalexaminationindemonstrationcommunitiesofhepatitisBpreventionandtreatmentandthosewithpositiveHBsAgregisteredincommunityhealthservicecentersinWuweicityfrom2010to2014.Dataofdemographiccharacteristicsandsituationofanti-virustreatmentofthesubjectswerecollectedbyself-developedquestionnaire.SerumsampleswerecollectedforHBVsero-biomarkertestincludingHBsAg，HBsAb，HBeAg，HBeAbandHBcAb，andbiochemicalindicatortestincludingalanineaminotransferase(ALT)，aspartateaminotransferase(AST)，totalbilirubin(TBIL)，directbilirubin(DBIL)，gamma-glutamyltranspeptidase(GGT)，albumin(ALB)andalphafetoprotein(AFP).ResultsAtotalof3 678individualsweretestedpositiveforHBsAg.Fourteenkindsofseroepidemiologicalmodeswerefound，amongwhichthemodewithHBsAg，HBeAbandHBcAbpositive(mode1)accountedfor69.06%(2 540/3 678)，themodewithHBsAgandHBcAbpositive(mode2)accountedfor13.30%(489/3 678)，andthemodewithHBsAg，HBeAgandHBcAbpositive(mode3)accountedfor11.56%(425/3 678)respectively.Thegender，age，maritalstatus，educationallevel，occupation，BMI，familyhepatitisBinfectionhistoryofHBsAg-positiveindividualswithdifferentmainseroepidemiologicalmodesweresignificantlydifferent(P<0.05).ThelevelsofALTandASTweresignificantlyhigherinHBeAg-positiveindividualsthanthoseinHBeAg-negative，whilethelevelsofGGTandALBwerelowerthanthoseinHBeAg-negative(P<0.05).Nostatisticallysignificantdifferenceswerefoundintheratiosofregularcheck-up，anti-virustherapyandhospitalizationduetohepatitisBbetweensubjectsinHBeAg-positivegroupandthoseinHBeAg-negativegroupamongHBsAg-positiveindividuals，nomattertheirALTlevelswerelessthanorequaltoorover2timesoftheupperlimitvalueofreferencerange(P>0.05).ConclusionOftheHBsAg-positiveindividualsfromcommunitiesinWuweicity，themodewithHBsAg，HBeAbandHBcAbpositiveisthemajorserologicalmode，theanti-virustherapyratioislowinbothindividualswithHBeAg-positiveandthosewithHBeAg-negative.

HepatitisB；HepatitisBsurfaceantigens；Community;Seroepidemiologicstudies

“十二五”国家科技重大专项(2012ZX10004907)；国家自然科学基金面上项目(81072353)；陕西省社发公关项目(2016SF-086)

R 512.62

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.02.014

2016-08-05；

2016-12-01)

710032陕西省西安市，中国人民解放军第四军医大学预防医学系流行病学教研室

*通信作者：闫永平，教授；E-mail：yanyping@fmmu.edu.cn 王安辉，副教授；E-mail：wangah@fmmu.edu.cn