腹膜透析溶质高转运患者预后危险因素分析

2017-02-17吴炜飞韩飞谢锡绍林君殷晓红张晓辉陈江华

浙江医学 2017年2期

吴炜飞韩飞谢锡绍林君殷晓红张晓辉陈江华

腹膜透析溶质高转运患者预后危险因素分析

吴炜飞韩飞谢锡绍林君殷晓红张晓辉陈江华

目的回顾性分析基础腹膜溶质高转运特性的维持性腹膜透析患者临床资料，分析影响其预后的危险因素。方法选取新置透析导管接受腹膜透析治疗，且基础腹膜溶质转运特性为高转运的患者290例，随访记录患者临床资料，根据截止随访时间患者的生存状态将其分为生存组与死亡组。比较两组患者的临床资料，并分析影响患者预后的危险因素。结果至随访截止日期，生存组患者249例，死亡组患者41例，病死率14.1%。死亡组患者年龄、Charlson合并症指数（CCI指数）、持续非卧床腹膜透析（CAPD）模式治疗比例、随访期营养不良率均高于生存组（均P＜0.05），随访期超滤量低于生存组（P＜0.05）。多因素Cox回归分析显示高龄（HR=3.368）、CCI指数高（HR=2.478）、CAPD模式治疗（HR=4.336）、随访期营养不良（HR=5.255）、随访期超滤量不足（HR=6.750）均是影响腹膜透析溶质高转运患者预后的独立危险因素（均P＜0.05）。结论临床表现不同的腹膜透析溶质高转运患者预后存在差异，关注影响其预后的独立危险因素并采取相应的预防、治疗措施或可降低其死亡风险。

腹膜透析腹膜溶质高转运预后危险因素

腹膜透析患者的腹膜溶质高转运以小分子溶质转运率增加为特征。研究认为腹膜溶质高转运是腹膜透析患者预后不良的重要因素[1-4]。由于患者腹膜功能评估均在腹膜透析开始以后，临床上仍有大量腹膜溶质高转运患者接受腹膜透析替代治疗，影响患者预后。本研究回顾性分析腹膜溶质转运特性为高转运的维持性腹膜透析患者临床资料，分析影响患者预后的危险因素，以期为临床提供参考，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象回顾性选取2006年9月11日至2014年10月30日于本中心新置透析导管接受腹膜透析治疗，且基础腹膜溶质转运特性为高转运的患者。排除标准：（1）腹膜透析初期（6个月内）未行基础腹膜功能评估者；（2）随访不规律、资料不全者；（3）切换至肾移植者；（4）腹膜透析前曾接受肾移植或长期血液透析（维持时间≥3个月）者。本研究共纳入患者290例，其中男178例，女112例；年龄13～84（50.0±13.5）岁；原发病为原发性慢性肾小球肾炎216例，糖尿病肾病23例，高血压性肾病21例，其他30例。

1.2 方法患者均留置Tenkhoff双涤纶套腹膜透析导管，每日透析3～5次，每日透析剂量6 000～10 000ml；常规使用1.5%葡萄糖乳酸钠腹膜透析液（美国Baxter公司），根据病情需要可使用2.5%葡萄糖乳酸钠腹膜透析液（美国Baxter公司）；采取持续非卧床腹膜透析（CAPD）或间歇性腹膜透析（IPD）模式。患者在开始腹膜透析的6个月内行腹膜平衡试验（PET）评估腹膜溶质转运特性。根据PET 4h透出液中矫正肌酐水平与2h血清肌酐水平的比值（D/Pcr），将D/Pcr≥0.65的患者纳入为研究对象。

1.3 观察指标观察记录患者腹膜透析初期的一般资料（性别、年龄、BMI、原发病等）、合并症及相关实验室指标（Hb、白蛋白、血脂、血糖及血钙、血磷、血钾等）；门诊定期随访记录患者尿量、血压、超滤量、腹膜透析模式、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和（或）血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）使用情况等，每3～6个月复查血、尿、腹膜透析液等实验室指标，并评估计算尿素清除指数（Kt/V）及内生肌酐清除率（Ccr）等。随访截止日期为2016年3月30日，根据患者生存状态将其分为生存组与死亡组。

1.4 评估标准采用主观综合性营养评估法（SGA）评估患者营养状况，分为营养良好及营养不良。合并症评估参考Charlson合并症指数（CCI指数），指数越高代表合并症越多。超敏C反应蛋白（h-CRP）反映患者微炎症状态；Kt/V（包括腹膜透析、残肾Kt/V）及Ccr反映透析充分性。

1.5 统计学处理应用SPSS 22.0统计软件；计量资料以表示，两组比较采用t检验；计数资料以构成比表示，两组比较采用χ2检验；影响预后的危险因素分析采用Cox回归分析，采用风险比（HR）和95%CI描述其相对风险。

2 结果

2.1 一般情况所有患者腹膜溶质转运特性为高转运或高平均转运（D/Pcr≥0.65）。患者持续腹膜透析替代治疗时间3～115个月，平均随访时间（41.5±23.6）个月。至随访截止日期，生存组患者249例，死亡组患者41例；死亡原因脑卒中13例，心肌梗死10例，感染（包括腹膜炎及其他部位感染）10例，不明原因猝死或放弃治疗8例；切换至血液透析50例，其中容量失衡15例，腹膜炎10例，腹膜透析不充分9例，导管功能不良8例，其他8例。

2.2 生存组与死亡组患者临床资料比较见表1。

表1 生存组与死亡组患者临床资料比较

由表1可见，死亡组患者年龄、CCI指数、CAPD模式治疗比例、随访期营养不良率均高于生存组（均P＜0.05），随访期超滤量低于生存组（P＜0.05）。

2.3 腹膜透析溶质高转运患者预后危险因素Cox回归分析见表2。

由表2可见，Cox单因素回归分析结果显示年龄、CCI指数、CAPD模式治疗、随访期营养不良、随访期超滤量等均是影响腹膜透析溶质高转运患者预后的危险因素（均P＜0.05）。将这此因素纳入多因素Cox回归分析，结果显示高龄（HR=3.368）、CCI指数高（HR=2.478）、CAPD模式治疗（HR=4.336）、随访期营养不良（HR= 5.255）、随访期超滤量不足（HR=6.750）均是影响腹膜透析溶质高转运患者预后的独立危险因素（均P＜0.05）。

表2 腹膜透析溶质高转运患者预后危险因素Cox回归分析

3 讨论

腹膜溶质高转运被认为是腹膜透析预后不良和技术失败的危险因素之一[5]，已有较多研究表明，腹膜溶质高转运状态的患者行腹膜透析治疗预后不良[2-4]。Churchill等[4]进行前瞻性多中心队列研究发现，患者基础腹膜转运特性与病死率密切相关，且随D/Pcr增加0.1，死亡风险增加19%。但同样也有研究显示基础转运特性与患者病死率无关[6-11]。本研究单因素回归分析结果显示年龄、CCI指数、CAPD模式治疗、随访期营养不良、随访期超滤量等均是影响腹膜透析溶质高转运患者预后的危险因素。将这些因素纳入多因素回归分析，结果显示高龄、CCI指数高、CAPD模式治疗、随访期营养不良、随访期超滤量不足均是影响腹膜透析溶质高转运患者预后的独立危险因素。

既往研究认为腹膜溶质高转运造成患者预后不良可能与以下因素有关：腹膜溶质高转运患者葡萄糖吸收过快，腹透液渗透压梯度下降，使液体超滤功能变差，水钠潴留发生率升高，导致心功能下降；腹膜蛋白丢失增加，导致低蛋白血症造成类似“肾病综合征”状态，如水钠潴留、消化道黏膜水肿等，同时糖分摄取过多致食欲受抑制，导致患者营养不良发生率升高；腹膜透析患者普遍存在微炎症状态，炎症反应可增加患者腹膜通透性[12]，同时高通透状态、营养不良反过来又会加重高炎症反应及残肾功能的下降，这些因素往往相互影响，互为因果[13]。而高龄、多合并症（糖尿病等）、炎症状态、营养不良患者更多表现为腹膜溶质高转运[14]，这些因素是腹膜透析患者因心血管疾病死亡的独立危险因素，加剧了患者的不良预后。

Rodigus等[15]经多元回归分析发现腹膜溶质高转运并非是不良预后的预测指标，而CCI指数对预后更具意义，周晓玲等[16]进一步研究发现腹膜溶质高转运患者的预后与患者透析时合并症有关。Matsuo等[17]评估了相关风险因素与患者病死率的关系，发现高龄及既往有心血管病史患者病死率更高，且这部分患者往往拥有更高的腹膜转运特性及更低的白蛋白水平。

容量超负荷是腹膜透析患者尤其是腹膜溶质高转运患者预后不良的重要危险因素。腹膜溶质高转运在小分子物质溶质清除增加的同时也带来了容量清除的下降，而研究显示在常规剂量透析模式下溶质清除对患者预后无明显差异[18-20]，多数研究也证实临床容量状态而非溶质清除是患者预后的危险因素[21-24]。不同透析模式对容量清除具有显著影响，有学者研究发现腹膜溶质高转运对不良预后的潜在风险可以通过自动化腹膜透析模式（APD）改善[25]，Churchill等[4]及Rumpsfeld等[26]在各自的研究中均发现腹膜透析溶质高转运患者采取持续循环腹膜透析（CCPD）模式相较于CAPD模式而言，减少透析液留腹时间可以显著改善患者容量清除。Lin等[27]纳入的无尿腹膜透析患者中未发现基础腹膜转运特性与患者预后有关，但在24h超滤量＜1L的患者中死亡风险则明显增加。本研究结果也显示患者随访期超滤量不足是影响患者预后的危险因素，且在所有危险因素中，其HR值最高。

综上所述，高龄、CCI指数高、CAPD模式治疗、随访期营养不良、随访期超滤量不足均是影响腹膜透析溶质高转运患者预后的独立危险因素。在临床诊治中应综合分析，积极治疗合并症，同时密切关注患者超滤量及容量负荷状况，定期评估及时调整腹膜透析处方，针对高转运患者采取APD模式透析相较CAPD模式或可有效改善预后，同时要加强患者营养指导，规范无菌操作。

4 参考文献

[2]Hamasaki Y,Doi K,Tanaka M,et al.Increased peritoneal permeability at peritoneal dialysis initiation is a potential cardiovascular risk in patients using biocompatible peritoneal dialysis solution[J]. BMC Nephrology,2014,15(1):1-8.

[3]Brimble K S,Walker M,Margetts P J,et al.Meta-analysis:peritoneal membrane transport,mortality,and technique failure in peritoneal dialysis[J].Journal of the American Society of Nephrology Jasn,2006,17(9):2591-2598.

[4]Churchill D N,Thorpe K E,Nolph K D,et al.Increased peritoneal

membrane transport is associated with decreased patient and technique survival for continuous peritoneal dialysis patients.The Canada-USA (CANUSA)Peritoneal Dialysis Study Group[J]. Journal of the American Society of Nephrology,1998,9(7):1285-1292.

[6]Park H C,Kang S W,Choi K H,et al.Clinical outcome in continuous ambulatory peritoneal dialysis patients is not influenced by high peritoneal transport status[J].Peritoneal Dialysis International Journal of the International Society for Peritoneal Dialysis,2001, 21(Suppl 3):S80-85.

[7]Chung S H,Heimbürger O,Stenvinkel P,et al.Influence of peritoneal transport rate,inflammation,and fluid removal on nutritional status and clinical outcome in prevalent peritoneal dialysis patients[J].Peritoneal Dialysis International Journal of the International Society for Peritoneal Dialysis,2003,23(2):174-183.

[8]Yang X,Fang W,Bargman J M,et al.High peritoneal permeability is not associated with higher mortality or technique failure in patients on automated peritoneal dialysis[J].Peritoneal Dialysis International Journal of the International Society for Peritoneal Dialysis,2007,28(1):82-92.

[9]Dong J,Xu Y,Li Y,et al.Does Association with Volume Status and Inflammation Account for the Increased Death Risk from High Peritoneal Protein Clearance in Peritoneal Dialysis?[J].Blood Purification,2010,30(2):127-134.

[10]Paniagua R,Amato D,Vonesh E,et al.Effects of increased peritoneal clearances on mortality rates in peritoneal dialysis: ADEMEX,a prospective,randomized,controlled trial[J].Journal of the American Society of Nephrology Jasn,2002,13(5):1307-1320.

[11]Rodrigues A S,Almeida M,Fonseca I,et al.Peritoneal fast transport in incident peritoneal dialysis patients is not consistently associated with systemic inflammation[J].Nephrology Dialysis Transplantation,2006,21(3):763-769.

[12]Davies S J.Peritoneal solute transport and inflammation[J]. American Journal of Kidney Diseases the Official Journal of the National Kidney Foundation,2014,64(6):978-986.

[13]Rivera-Gorrin M,Teruel-Briones J L,Rodrguez-Mendiola N,et al.Residual renal function in patients on peritoneal dialysis:effect of peritonitis episodes[J].Oficial De La Sociedad Espaola Nefrologia,2014,34(6):802-804.

[14]Gillerot G,Goffin E,Michel C,et al.Genetic and clinical factors influence the baseline permeability of the peritoneal membrane [J].Kidney International,2005,67(6):2477-2487.

[15]Rodrigues A S,Almeida M,Fonseca I,et al.Peritoneal fast transport in incident peritoneal dialysis patients is not consistently associated with systemic inflammation[J].Nephrology Dialysis Transplantation,2006,21(3):763-769.

[16]周晓玲,韩庆烽,王悦,等.腹膜溶质高转运的腹膜透析患者预后的差异性分析[J].中华全科医师杂志,2011,10(6):427-430.

[17]Matsuo N,Maruyama Y,Terawaki H,et al.[Risk factors for death in patients starting PD for their first renal replacement therapy] [J].Nippon Jinzo Gakkai Shi,2009,51(1):38-43.

[18]Paniagua R,Amato D,Vonesh E,et al.Effects of increased peritoneal clearances on mortality rates in peritoneal dialysis: ADEMEX,a prospective,randomized,controlled trial[J].Journal of the American Society of Nephrology Jasn,2002,13(5):1307-1320.

[19]Bargman J M,Thorpe K E,Churchill D N.Relative contribution of residual renal function and peritoneal clearance to adequacy of dialysis:a reanalysis of the CANUSA study[J].Journal of the American Society of Nephrology,2001,12(10):2158-2162.

[20]Lo W K,Ho Y W,Li C S,et al.Effect of Kt/V on survival and clinical outcome in CAPD patients in a randomized prospective study[J].Kidney International,2003,64(2):649-656.

[22]Bargman J M,Thorpe K E,Churchill D N.Relative contribution of residual renal function and peritoneal clearance to adequacy of dialysis:a reanalysis of the CANUSA study[J].Journal of the American Society of Nephrology,2001,12(10):2158-2162.

[23]Konings C J,Kooman J P,Schonck M,et al.Fluid status,blood pressure,and cardiovascular abnormalities in patients on peritoneal dialysis[J].Peritoneal Dialysis International Journal of the International Society for Peritoneal Dialysis,2002,22(4):477-487.

[24]Cheng L T,Tang W,Wang T.Strong Association Between Volume Status and Nutritional Status in Peritoneal Dialysis Patients [J].American Journal of Kidney Diseases the Official Journal of the National Kidney Foundation,2005,45(5):891-902.

[25]La M V,Limardo M,Cavalli A,et al.Transport of peritoneal membrane assessed before and after the start of peritoneal dialysis[J].Nephrology Dialysis Transplantation,2009,24(9): 2894-2898.

[26]Rumpsfeld M,Mcdonald S P,Johnson D W.Higher peritoneal transport status is associated with higher mortality and technique failure in the Australian and New Zealand peritoneal dialysis patient populations[J].Journal of the American Society of Nephrology,2006,17(1):271-278.

[27]Lin X,Lin A,Ni Z,et al.Daily peritoneal ultrafiltration predicts patient and technique survival in anuric peritoneal dialysis patients[J].Nephrology Dialysis Transplantation,2010,25(7):2322-2327.

Risk factors of mortality in patients on maintenance peritoneal dialysis with high peritoneal transport status

Objective To analyze the risk factors of mortality in patients on maintenance peritoneal dialysis (PD)with high peritoneal transport characteristics.MethodsClinical data of 290 PD patients with high peritoneal transport status,including biochemical findings,dialysis adequacy,peritonitis and nutritional status,were retrospectively analyzed.The Cox regression model was used to analysis the risk factors for death-censored technique failure and mortality.ResultsPatients were followed up until March 30,2016 with a mean follow-up time of 41.5(3-116)months.Among 290 patients,41 died and 50 were switched to hemodialysis with a fatality rate of 14.1%.The COX regression model showed that the age (HR=3.368),high Charlson Comorbidity Index(CCI)(HR=2.478),decreased ultrafiltration volume(HR=6.750),malnutrition(HR=5.255),PD model(HR= 4.336)were the independent risk factors of mortality in patients with high peritoneal transport status at baseline.ConclusionThe clinical outcome of PD patients with high peritoneal transport status varies.Pay attention to the risk factors of poor prognosis,and taking appropriate prevention and treatment measures may improve the survival of patients.

Peritoneal dialysis High peritoneal transport status Prognosis Risk factors