王仁江 金 诚 蔡栩如

鼻咽癌（NPC）是耳鼻喉科最常见的恶性肿瘤之一。有文献报道［1］，NPC需进行个体化的治疗，＞85%患者属于低、中分化鳞癌，对射线敏感，放射治疗的效果好，对高分化的患者，可在放疗的基础上行手术治疗和化学药物治疗，放射治疗是NPC患者治疗的主要手段。有文献报道［2］，目前临床主要采用千伏级锥形束CT（CBCT）图像引导下进行强调放射治疗（IMRT），且患者不同的放射固定方式可对放射摆位误差产生影响，进而影响放射治疗的效果。本研究作者通过设计A、B组，分别对患者行两种不同方式固定，旨在探究NPC患者应用CBCT图像引导下放射治疗两种体位固定方式摆位误差的差异，为临床放射治疗精度的提高提供参考。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取本院2015年3月至2016年9月行放射治疗的NPC患者112例，按照随机数字法，平均分为A、B两组，每组各56例。A组中男30例，女26例；平均年龄（51.63±7.89）岁；低分化鳞癌患者29例，中分化鳞癌患者27例；平均BMI指数（21.37±1.32）。B组中男31例，女25例；平均年龄（52.87±8.14）岁；低分化鳞癌患者28例，中分化鳞癌患者28例；平均BMI指数（21.43±1.28）。两组患者在性别、年龄、肿瘤分化程度、BMI指数等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准［3］：（1）术前行鼻咽镜检查可见有增生，病理学活检确诊为NPC者。（2）恶性肿瘤类型为低、中分化鳞癌，并选择IMRT放射治疗者。（3）TNM临床病理分期为M0，无远处淋巴结转移者。（4）无合并严重的肝脏、肾脏、肺等实质性脏器组织疾病，心脑血管指标检查正常者。（5）对本研究内容知情，均自愿参加并签署知情同意书者。排除标准［4］：（1）Karnofsky评分 ＜70分，Zubrod-ECOG-WHO评分 ＜2分的患者。（2）有邻近或远处器官、组织或淋巴结侵袭的患者。（3）恶性肿瘤类型为高分化鳞癌的患者。（4）有艾滋病、结核病等传染性疾病的患者。（5）严重的血液系统、免疫系统疾病或其他系统恶性肿瘤的患者。（6）一年内有过放射治疗的患者。

1.2 方法 （1）头颈肩热塑膜联合头枕固定：嘱B组患者放轻松，将头颈肩板平放后辅助患者平躺于体板上，并多次检查头颈肩板是否水平以及稳定。对患者的头颈度和舒适度进行评估，而后为其选择合适的头枕，并在CBCT图像引导下调节患者体位至水平，待热塑膜固定。将头颈肩热塑膜置于70℃恒温箱中加热10min后取出，在热塑膜未冷却前调整其适应患者的头颈肩部形状，调整后冷却20min至热塑膜定型。将固定后的热塑膜进行标记，在底部注明患者的ID号、姓名以及型号，并在正中部以及左、右侧标记出激光定位中点。（2）头颈肩热塑膜联合真空垫固定法：将头颈肩板平放后辅助A组患者平躺于体板上，嘱患者放轻松并多次检查头颈肩板是否水平以及稳定。根据患者头颈度和舒适度大小确定合适的真空垫型号，并在CBCT图像引导下调节患者体位至水平，待热塑膜固定。将头颈肩热塑膜置于70℃恒温箱中加热10min后取出，在热塑膜未冷却前调整其适应患者的头颈肩部形状，调整后冷却20min至热塑膜定型。除在热塑膜底部进行ID号、姓名以及型号的标记之外，须在真空垫与患者上肢分别划线标记，防止在受照过程中发生移位，进而确保了摆位复性。

1.3 观察指标 两组患者在三个维度摆位和旋转的相对误差和绝对误差的比较；分析两组患者在4周内X轴上的摆位误差与时间的关系。

1.4 疗效标准 根据患者临床症状、体征改善程度以及辅助检查结果将患者治疗的疗效分为：（1）完全缓解（CR）：经过治疗后原有的临床症状和体征完全消失，鼻咽镜和鼻咽CT检查显示患者原肿瘤组织完全消失。（2）部分缓解（PR）：患者原有的临床症状、体征有明显缓解，鼻咽镜和鼻咽CT检查显示患者原肿瘤直径缩小程度＞50%。（3）疾病稳定（SD）：原有的临床症状和体征未得到缓解或轻微改善，鼻咽镜和鼻咽CT检查显示患者原肿瘤直径缩小程度＜50%，原肿瘤直径扩大程度＜25%。（4）疾病进展（PD）：原有的临床症状和体征未好转或加重，鼻咽镜和鼻咽CT检查显示患者原肿瘤直径扩大程度＞25%。总有效率=（完全缓解率+部分缓解率）×100.0%。

1.5 统计学方法 采用SPSS23.0统计软件。计量资料以（s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以n或%表示，组间比较行χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者在三个维度摆位和旋转的相对误差和绝对误差的比较 见表1。

表1 两组患者在三个维度摆位和旋转的摆位误差的比较（

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2.2 分析两组患者在4周内X轴上的摆位误差与时间的关系 见表2。

表2 两组患者在4周内X轴上的摆位误差［mm，（］

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2.3 两组患者治疗结果 见表3。

表3 两组患者的治疗总有效率比较［n（%）］

3 讨论

CBCT是一种广泛应用于头颅部位的影像学检查手段，与传统的CT不同，CBCT可通过二维面状探测器搜集二维数据后进行三维重建进而得到准确三维图像。且CBCT的射线量更低，各轴向位的图像分辨率更高，现已广泛应用于NPC患者的放疗中。有文献报道，放射治疗过程中患者体位移动达3mm，其放射治疗效果将降低3.3%；患者体位移动达5mm，其放射治疗效果将降低18.4%；患者体位移动达6mm，其放射治疗效果将降低33.1%；应用CBCT图像引导进行放射治疗，可以更准确地判断患者在放射治疗过程中的摆位误差，判断不同体位固定方式对摆位误差的影响［5-6］。目前NPC患者放射治疗主要采取头颈肩热塑膜固定、真空气垫固定和传统头枕固定。由于传统的头颈肩热塑膜固定的摆位误差较大，现广泛应用的方法为在头颈肩热塑膜固定基础上联合真空气垫固定或传统头枕固定。真空气垫固定是采用真空气垫进患者头部进行固定，其优势在于能根据患者的头颅形状将真空垫抽真空进而固定患者的头部。此种方法可以极大程度上填补患者头颅部受力面积，缓解患者的强迫体位感，使患者主观上减少对体位的改变进而解决射线的照射偏移问题。有研究表明［7-8］，头颈肩热塑膜联合真空气垫固定在放射患者的三个维度照射上，对X轴平面的移动导致的摆位误差减少最显著。但在放射治疗过程中患者的身体质量会逐渐下降，组合固定的形变量会逐渐变小，误差将会逐渐增加。

本研究中作者通过设计A、B组，分别对患者使用头颈肩热塑膜联合真空气垫固定和头颈肩热塑膜联合头枕固定，旨在探析CBCT图像引导下两种不同体位固定方式对放射摆位误差误差的影响。研究结果显示，A组患者在X、Y、Z三个维度上的摆位误差显著小于对照组，旋转误差显著高于对照组；随着时间的进展，X轴平面上的摆位误差逐渐增大；且A组患者的治疗总有效率更高。

综上所述，NPC放射治疗过程中，头颈肩热塑膜联合真空气垫固定能显著降低摆位误差，提高患者治疗效果，但旋转误差会增大，且随着患者体质减轻其摆位误差会逐渐增大，可在临床放疗过程中参考使用。

［1］ 陆维,许婷婷,许青,等．应用CBCT﹑EPID研究鼻咽癌两种体位固定方式摆位误差的比较分析．中国癌症杂志,2014,24(7):535-539．

［2］ Martins L,Couto JG,Barbosa B．Use of planar kV vs．CBCT in evaluation of setup errors in oesophagus carcinoma radiotherapy．Reports of Practical Oncology & Radiotherapy Journal of Greatpoland Cancer Center in Poznanì & Polish Society of Radiation Oncology,2015,21(1):57．

［3］ 吴伟,吴伟伟．锥形束CT对鼻咽癌调强放疗的摆位误差的影响．实用癌症杂志,2016,31(8):1260-1263．

［4］ Peng X,Gan Y,Lin Z,et al．The evaluation of popliteal fossa fixed method to reduce setup errors for postoperative cervical cancer via CBCT．Cancer Research & Clinic,2015,27(3):179-182．

［5］ Runxiao L,Aikun W,Xiaomei F,et al．SU-E-J-88: the study of setup error measured by CBCT in postoperative radiotherapy for cervical carcinoma．Medical Physics,2015,42(6)．

［6］ 李明,修霞,王婵,等．图像引导调强放疗摆位误差对老年前列腺癌患者受照剂量的影响．中华老年医学杂志,2015,34(10):1107-1110．

［7］ Youssef FF,Parikh PJ,Dewees TA,et al． Efficacy and toxicity of rectal cancer reirradiation using IMRT for patients who have received prior pelvic radiotherapy． Advances in Radiation Oncology, 2016,1(2):94-100．

［8］ 徐久宏,张军宁,王建平,等．锥型束CT在鼻咽癌放疗的摆位误差及靶区外放边界的应用价值．江苏医药,2015,41(1):65-68．