沈彬彬 李明明

胆囊结石合并胆总管结石既往通常行开腹胆囊切除胆总管切开取石术，术中胆道镜检查或造影，放置T管引流。患者常携带T管出院，术后1～2个月返院行胆道造影无结石残留，则拔除T管，完成整个治疗过程。随着腹腔镜及十二指肠消化内镜等设备与技术的发展，使胆囊结石合并胆总管结石无需再开腹手术，利用腹腔镜或联合消化内镜共同完成微创手术［1］。本院2014年1月至2016年12月收治有完整临床资料的胆囊结石合并胆总管结石行微创治疗86例患者，均治愈出院，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组86例，其中男39例，女47例；年龄17～89岁，平均年龄54.3岁；病程26d～9年，平均3.12年；其中急性发作19例，合并急性非重症胰腺炎5例。全部病例均行腹部B超、CT及磁共振胰胆管成像（MRCP）检查，符合胆囊结石合并胆总管结石诊断。16例伴有直接胆红素升高为主的黄疸，36例伴有不同程度的肝酶升高，合并血糖增高11例，诊断糖尿病6例，高血压病12例，冠心病3例，慢性呼吸道疾病6例。

1.2 手术方式 腹腔镜下胆囊切除术、胆总管切开取石术后放T管引流12例，一期缝合28例。先行经内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）检查，内镜下乳头括约肌切开术（EST），放置鼻胆管引流（ENBD），2d后行胆囊切除46例，其中Oddi括约肌切开取石31例，球囊扩张Oddi括约肌取石15例。

2 结果

一般术后次日开始流质饮食，腹腔引流＜30ml/d，无胆汁样染色，测淀粉酶无异常时拔除引流管，术后住院3～8d，平均4.5d，除1例EST术后Oddi括约肌切开处出血，再次行十二指肠镜下施夹止血成功，另1例一期缝合胆总管术后胆漏，引流量150～260ml/d，5d后突然停止胆漏。术后住院3～10d，平均4.7d。所有病例获得≥2个月电话或门诊随访，均表示对手术满意，无特殊不适。两种微创手术方式住院天数与术后并发症情况见表1。

表1 两种微创手术方式住院天数与术后并发症情况（n）

3 讨论

3.1 术式选择 微创手术以创伤轻、痛苦小、恢复快等在临床各科广泛开展，腹腔镜下胆囊切除术最先开展并普及，已成为非常成熟的手术方式，但对胆总管结石的微创处理开展较晚，且有多种手术方式需选择。通常先由消化内科医师在十二指肠镜下行ERCP及EST，取石后留置ENBD，然后转肝胆外科行腹腔镜胆囊切除术。另外一种方式为患者在肝胆外科行腹腔镜下胆囊切除、在胆道镜配合下经胆总管切开取石，取石后放T管引流或一期缝合胆总管切口。作者医院对术式选择的原则如下：（1）对结石直径＜0.8cm，位于胆总管中段估计腹腔镜下取石无困难者，选择腹腔镜下胆囊切除、胆总管切开取石。术中可利用挤压、冲洗及胆道镜网篮等可在短时间内完成取石过程。（2）对急症病例，尤其合并急性胰腺炎或有明显黄疸者，先行EST并放入ENBD引流3～4d后再行腹腔镜下胆囊切除，有助于肝功能恢复及缓解急性胰腺炎。（3）胆总管下段结石，尤其Oddi括约肌嵌顿的结石，腹腔镜下切开胆总管取石较困难，相反EST处理此类结石相对容易，故应先行EST，再行腹腔镜胆囊切除。（4）术前影像学或ERCP发现乳头旁憩室，EST有导致十二指肠穿孔危险，应放弃EST。（5）影像学提示结石巨大或行EST时取石较困难，宜采用腹腔镜下胆总管切开取石，甚至选择开腹手术。（6）胆总管过细、壁过薄、年龄大及急症病例应放置T管引流，其余病例征得患方同意可选择胆管切口一期缝合。

3.2 并发症的预防 本组86例仅2例分别发生EST切开处出血或一期缝合胆总管切口后胆漏，无其他相关并发症，2个月随访期均无异常发生。作者认为让患者顺利康复，除了选择合适的手术方式外，并发症的预防至关重要。（1）首先应完善术前必要的检查，包括高龄者心肺功能、血气分析等，尤其对胆道系统的检查，本组除行腹部B超与CT检查，均行MRCP检查，这对术式的选择意义重大。（2）术中胆总管切开取石时较为困难，可根据不同情况采用不同方法，插入球囊导管至结石远端，球囊注水后有助于将结石推向切开处，也可采用角度合适的专用取石钳经戳孔插入取出较大的结石，取尽结石困难时可放入尽量粗的T管，留待术后经T管瘘道取石，避免无休止的长时间操作。（3）胆总管一期缝合已证实是安全可行的［2-3］，但仍有一定的胆漏风险，应选择合适的病例，壁薄缝合后易胆漏，直径过细缝合后易狭窄，留有ENBD者，有利于术后胆道内的减压，可放宽I期缝合指征，缝合时宜采用4-0可吸收线连续缝合，抽紧后不易胆漏，且不需频繁打结，可缩短手术时间。根据胆总管直径和管壁的厚度可采用1～2mm针距与边距。带有ENBD者可注入美兰观察有无胆漏。术后小网膜孔内常规放置多孔硅胶管负压吸引引流十分重要，若发生胆漏，只要引流通畅，胆道功能及肠道功能恢复后胆漏也会随之消失，本组轻度胆漏1例，术后4d即停止。（4）行EST时除了避免憩室旁操作外，应尽量减少切开长度，球囊扩张括约肌代替切开有利于术后Oddi括约肌功能恢复，避免括约肌切开。（5）本院三个肝胆外科均培养了2～3位外科医师操作EST，对胆胰结合部的生理解剖更熟悉，可自始至终管理患者，处理EST并发症既方便又及时，EST成功率也更高。（6）有报道采用腹腔镜单孔法行胆总管切开取石［4］，作者医院均采用4孔法，作者认为腹腔镜下胆总管切开取石有一定难度，手术时间长，需要良好的显露，还需进入胆道镜等器械，为了少3个5ml或3ml对康复无影响的小戳孔，追求操作难度更大、显露不佳的单孔法，会显著增加手术操作难度，延长手术时间，增加手术风险，以目前的手术设备，不宜采用。目前本院仅选择肝囊肿及个别单纯胆囊切除者进行单孔腹腔镜手术，首先考虑患者的安全。

综上所述，腹腔镜联合内镜治疗胆囊结石合并胆总管结石，具有术后并发症发生率低、住院时间短的优点，值得临床推广应用。

［1］ 陈超波,顾盐炎．胆囊结石合并胆总管结石微创外科治疗进展．国际外科医学杂志,2013,40(5):339-343．

［2］ 张礼才,赵士冲．胆总管探查术后选择性一期缝合106例临床研究．肝胆胰外科杂志,2012,24(2):150-151．

［3］ 彭志明,陈鹏,杨君,等．腹腔镜胆总管探查术后一期胆总管缝合治疗胆总管结石的效果观察．安徽医学,2014,35(12):1728-1729．

［4］ Chuang SH,Chen PH,Chang CM,et al．Single-incision laparoscopic common bile duct exploration with conventional instruments:an innovative technique and comparative study．J Gastro intest surg,2014,18(4):737-743．