张 颖 刘向群 刘景双

肺炎克雷伯杆菌（KP）在过去的十年间已经成为医院获得性感染或机会性感染的重要病原体，可引起临床上各种感染，如肺炎、菌血症、尿路感染等［1］。由于住院时间的延长、手术创伤、合并基础疾病（如糖尿病、COPD等）及广谱抗生素的广泛使用，使KP对各种抗生素的敏感性下降，并且逐渐出现多重耐药菌株（MDR）［2］。碳青霉烯类抗生素为公认的对MDR较为有效的药物，但随着该类药物的广泛应用，使细菌对其耐药性逐渐上升，目前已成为全球关注的问题［3］。了解耐亚胺培南肺炎克雷伯杆菌（IRKP）感染的临床危险因素，从而指导临床合理选择抗菌药物及预防、减少耐药菌株的产生。

1 材料与方法

1.1 材料 收集2016年9月至12月徐州地区三家三级医院微生物室分离、培养的IRKP 26株（排除同一患者同一部位的重复菌株），并以同时期收集的亚胺培南敏感菌株78株为危险因素分析的对照组，以大肠埃希菌ATCC25922为质控菌株。

1.2 方法 （1）药敏试验：应用K-B法对临床常用的13种抗菌药物进行药敏试验，操作按照CLSI标准进行［4］。（2）感染危险因素的分析：收集两组患者的临床资料，调查耐IRKP感染可能相关因素，包括患者年龄、性别、住院时间＞14d、合并心脑血管疾病、合并COPD/支气管扩张、合并糖尿病、合并恶性肿瘤、曾住ICU、机械通气/人工气道、留置导管、使用≥3种抗菌药物、使用抗菌药物的时间＞7d、使用过碳青霉烯类抗菌药物、使用过免疫抑制剂等资料，通过对临床资料进行统计、分析，探讨IRKP感染的危险因素。

1.3 统计学方法 采用SPSS 16.0统计软件。计量资料以（s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以%表示，采用χ2检验进行比较，P＜0.05为差异有统计学意义。将单因素分析中有显著性差异的因素进行Logistic多因素回归分析。

2 结果

2.1 一般情况 收集主要分布在ICU、神经外科104株非重复KP患者；标本来源主要源于痰液、尿液。

2.2 耐药情况 收集104株非重复KP，对临床常用的12种抗菌药物的具体药敏结果见表1。

表1 KP分离菌株对临床药物的耐药率

2.3 单因素分析 经单因素分析，结果显示：男性、合并心脑血管疾病、合并COPD/支气管扩张、入住ICU、机械通气/人工气道、留置导管、使用抗菌药物的时间＞7d、使用过碳青霉烯类抗菌药物、有创操作是感染IRKP的相关危险因素。

2.4 Logistic多因素回归分析 选择单因素分析结果中8个差异具有统计学意义的变量，采用 Logistic多因素回归分析，结果显示：合并心脑血管疾病或合并COPD/支气管扩张症、之前使用过碳青霉烯类药物是感染IRKP的危险因素。

3 讨论

2015年全国细菌耐药检测网（CARSS）公布的KP的分离率为19.8%，在革兰阴性杆菌中其分离率仅次于大肠埃希菌，且其对碳青霉烯类的耐药率呈逐年增加的趋势，从2014～2015年KP对碳青霉烯类的耐药率由6.9%增长至7.6%［5］。而多药耐药KP（MDRKP）所致感染以高发病率及高病死率为特征，MDRKP所致感染临床发展过程迅速［6］，给临床医师选择抗菌药物造成挑战，同样会增加患者的经济负担。

本实验所收集菌株对临床常用的13种抗菌药物的耐药率显示，对亚胺培南的耐药率最低为25.0%，其次为哌拉西林他唑巴坦、头孢吡肟、氨曲南等，这些抗菌药物对KP的敏感性尚可，可用于临床上KP引起感染的治疗，对头孢曲松、阿莫西林克拉维酸钾耐药率在50%左右，对于KP所致感染治疗失败率可能较高，临床上不建议选用此类药物作为经验性治疗。亚胺培南作为碳青霉烯类抗菌药物中抗菌活性较强、副作用较小、较为稳定的药物，在临床上应用的也越来越广，从而导致其耐药率逐年增长。

本实验对临床上常见的13种危险因素分析，Logistic回归分析结果显示合并心血管疾病、合并COPD/支气管扩张、早期应用碳青霉烯类药物为亚胺培南耐药的独立危险因素。合并心血管疾病的患者，多是老年患者，基础疾病使其免疫功能低下，自身防御功能低下使此类患者更易遭受病原体的感染，从而导致耐药菌株的产生。另外合并COPD/支气管扩张的OR值为5.608，同样为亚胺培南感染的独立危险因素，此类患者由于基础疾病反复发作，经常使用广谱抗菌药物，不仅易感染耐药KP，同样易感染耐药铜绿假单胞菌，是此类患者死亡的常见原因。

研究发现碳青霉烯类耐药KP未恢复对碳青霉烯类抗生素的敏感性是死亡的危险因素，而且与预后直接相关。KP对抗生素的敏感性是不断变化的，可以在不同的时机选择碳青霉烯类抗生素，可能对患者的预后会有所改善。

本研究亦存在不足之处，首先，本实验收集菌株的时间较短，收集的IRKP菌株较少，实验结果可能存在偏差，相关研究显示入住ICU时间＞2周、有创操作及机械通气/人工气道同样是IRKP产生的独立危险因素，因此在临床工作中应尽量避免长期住院及不必要的操作，可减少耐药菌株的产生。再次：本实验主要研究临床危险因素，无耐药机制的相关研究，可结合相关耐药机制的研究，从而更深入的了解耐药菌株产生的危险因素。

［1］ Bina M,Pournajaf A,Mirkalantari S,et al．Detection of the Klebsiella pneumoniae carbapenemase(KPC)in K．pneumoniae Isolated from the Clinical Samples by the Phenotypic and Genotypic Methods．Iran J Pathol,2015,10(3):199-205．

［2］ Fazeli H, Norouzi-Barough M, Ahadi AM, et al． Detection of New Delhi Metallo-Beta-Lactamase-1(NDM-1)in carbapenemresistant Klebsiella pneumoniae isolated from a university hospital in Iran． Hippokratia, 2015,19(3):205-209．

［3］ 郭梅凤,孙宝玲．对碳青霉烯类抗生素耐药的铜绿假单胞菌引起的医院获得性肺炎危险因素分析．浙江临床医学,2010,12(10):1084-1086．

［4］ 张雅薇,王辉．2016年CLSIM100S(第26版)主要更新内容解读．中华检验医学杂志,2016,39(3):165-169．

［5］ 孙宏莉,胡继红,罗燕萍,等．2015年全国VITEK-2细菌药敏检测系统药敏试验结果准确性调查研究．中华医院感染学杂志,2016,26(10):2161-2165．

［6］ Padilla E, Llobet E, Doménech-Sánchez A, et al． Klebsiella pneumoniae AcrAB efflux pump contributes to antimicrobial resistance and virulence． Antimicrob Agents Chemother, 2010,54(1): 177-183．