吴传福郎建华 黄维贤 钱正海 吴建忠

·诊疗体会·

低位或超低位直肠癌腹腔镜下经肛门外翻拖出切除吻合术的临床体会

吴传福郎建华 黄维贤 钱正海 吴建忠

目的低位或超低位直肠癌腹腔镜下经肛门外翻拖出切除吻合术的临床体会。方法回顾性总结于2013年3月—2015年12月就诊于我院胃肠外科65例实施腹腔镜直肠癌根治术患者，有选择性的对其中13例实施该术式，分析资料，总结意义。结果13例患者均顺利完成手术，无一例中转开腹，手术时间（160．0±25．0）min，术中出血量（60．0±15．0）ml，胃肠功能恢复时间36～78 h，平均（52．0±16．0）h，术后5～6天后开放流质饮食；住院时间（10．0±1．5）天，术后均未出现吻合口漏、出血等不良并发症；术后排便功能经过一段时间锻炼恢复或接近正常；分别于术后3、6、9、12个月随访，均未出现远处复发及转移迹象。结论低位或超低位直肠癌腹腔镜下经肛门外翻拖出切除吻合术安全、可行，疗效满意。

低位或超低位直肠肿瘤；直结肠切除术；腹腔镜；经肛门外翻拖出切除吻合术

随着腹腔镜微创技术不断发展及对直肠癌淋巴引流、远端浸润规律的深入研究，有报道[1]腹腔镜下联合不同的新技术完成了低位或超低位保肛并取得良好效果。近期更有报道[2]对中高位直肠癌也可采同种术式完成。本研究对13例低位或超低位直肠癌患者实施腹腔镜下经肛门外翻拖出切除吻合术，取得了一定的成功，现汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2013年3月—2015年12月就诊于我院胃肠外科65例接受腹腔镜下直肠癌根治术的患者，选择13例符标准的患者实施该术式，其中女9例，男4例；中位体质量指数（BMI）23.4 kg/m2；入选标准：（1）术前均有阳性病理学依据。（2）肿瘤下缘距齿状线距离约3.5～6.4 cm；肿瘤直径约1.0～4.0 cm，侵及肠壁1/4～1/2圈。（3）术前通过直肠腔内超声、盆腔CT和MRI检查，排除远处转移；术前TNM分期，其中T1N0M05例，T2N0M08例。（4）术前均未接受术前新辅助化疗。（5）均有强烈的保肛意愿。

1.2 手术方法

麻醉成功后取截石位，采用五孔法，术中遵循TME原则，术中超声刀沿黄白分界线打开后腹膜，充分游离肠系膜下动、静脉并切断，同时清扫血管周围淋巴及脂肪组织，沿直肠间隙充分游离，其间注意保护神经及输尿管，进入提肛肌间隙直至齿状线水平，游离近端结肠后距离肿瘤近端约10 cm处裸化肠管，用EC60B闭合离断。会阴区消毒、扩肛，卵圆钳夹持肠管经肛门外翻拖出，观病灶位置、大小及形态、冲洗后直视下于肿瘤下缘1～2 cm用直线闭合器离断，移除标本。本研究采用两方式置入抵钉座：（1）不增加腹部切口，采用新荷包技术[3]；（2）取下腹部小切口。肠管吻合后行充气试验排除吻合口漏，放置引流管结束手术。

2 结果

13例患者均顺利完成手术，无一例中转开腹，手术时间（160.0±25.0）min，术中出血量（60.0±15.0）ml，胃肠功能恢复时间（52.0±160）h，术后5～6 d开放饮食，住院时间（10.0± 1.5）d，术后均未出现吻合口漏、出血等不良并发症；术后排便功能经过一段时间锻炼恢复或接近正常；术后病理结果：中-高分化腺癌9例，侵及浅肌层；高分化腺癌，侵及黏膜下层4例。上切缘距离肿瘤距离为（12.5±2.0）cm，下切缘离肿瘤距离为（2.4±0.5）cm。术后病理结果上下切缘均阴性；清扫淋巴结数为（15.0±2.0）枚，均未见癌转移。术后病理分期：T1N0M06例，T2N0M07例。分别于术后3、6、9、12个月随访，均未出现复发及转移迹象。

3 讨论

对于低位或超低位直肠癌患者，如何能去瘤保肛[4]，不同的术者尝试不同的术式以达到二者兼备[5]。而腹腔镜手术对于该类患者表现出一定的局限性，如盆腔狭窄、瘤体过大等，都增加了切闭器操作的困难，不能确保肿瘤远端切缘的安全性。为解决这一难题，利用腹腔镜技术的优势充分游离直肠至齿状线水平，游离后肠管可延长4～6 cm[6]，这为保肛手术创造了有利条件。本研究在直视下行直肠肿瘤切除，确保远端切缘的阴性结果。如若肿瘤较大，在拖出过程中会因挤压而导致肿瘤细胞脱落、种植等不良后果，有学者[6]推荐体质量指数＜26 kg/m2。

对于如何放置抵钉座行肠管吻合，有学者提出可经自然腔道完成，但有局限性[7]；也有学者报道[8]将抵钉座经肿瘤对侧肠腔送入，但存在肿瘤细胞种植转移可能。本研究采用两种方法均避免了与肿瘤接触，严格遵循无瘤原则。手术另外一关键环节就是保证吻合口良好血供和无张力状态，预防吻合口漏的发生。本研究未预防性造瘘，术后延长禁食时间、减少肠液分泌等措施，无一例肠瘘发生。

总之，有选择性的应用腹腔镜下低位或超低位直肠癌经肛门外翻拖出切除吻合技术是安全、可行的，既能达到肿瘤根治效果，又能获得满意的术后排便功能，提高生活质量。

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[3]吴建忠，黄维贤，高泉根，等． 新荷包技术联合经肛门外翻切除在全腹腔镜下低位直肠癌根治术中的应用[J]． 中国普通外科杂志，2015，24（10）：1422-1426．

[4]应敏刚，叶青，黄峰． 腹腔镜低位直肠癌保肛手术新进展[J]． 中国肿瘤临床，2014，41（14）：881-884．

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[7]马飞霞，张苏展． 经自然腔道标本取出结直肠肿瘤手术[J]． 中华结直肠疾病电子杂志，2016，5（6）：507-511．

[8]姜争，陈瑛罡，王锡山． 经直肠肛门外翻切除标本的腹腔镜下低位直肠癌根治术1例报告[J]． 中国实用外科杂志，2014，34（3）：281-282．

Clinical Experience of Laparoscopic Resection and Resection of Low or Ultra-low Rectal Cancer by Transanal Eversion

WU Chuanfu LANG Jianhua HUANG Weixian QIAN Zhenghai WU Jianzhong Department of Gastrointestinal Surgery, The First People's Hospital of Wujiang District, Suzhou Jiangsu 215200, China

ObjectiveClinical experience of laparoscopic resection and resection of low or ultra-low rectal cancer by transanal eversion.MethodsRetrospective review was performed in 65 cases of laparoscopic radical resection of rectal cancer in our hospital from March 2013 to December 2015. 13 cases were selected and analyzed. The data were analyzed and summarized.Results 13 patients were successfully completed surgery, no cases were converted to laparotomy. The operation time (160.0±25.0) min, the amount of bleeding (60.0±15.0) ml, gastrointestinal function recovery time was 36 to 78 h, the average (52.0±16.0) h, after 5 to 6 days after the opening of the liquid diet; Hospitalization time (10.0±1.5) days, no postoperative anastomotic leakage, bleeding and other adverse complications, postoperative defecation function after a period of exercise, recovery or near normal; After 3, 6, 9, 12 months follow-up, there were no distant recurrence or metastasis.ConclusionLaparoscopic transanal pull through resection and anastomosis for low or ultra-low rectal cancer is safe, feasible and satisfactory.

low or ultra-low rectal tumor; straight colectomy; laparoscopy; transanal eversion pull through resection and anastomosis

R735

A

1674-9308（2017）16-0138-02

10．3969/j．issn．1674-9308．2017．16．075

江苏省苏州市吴江区第一人民医院胃肠外科，江苏 苏州215200