周洪伟

·病例报道·

眼部三氯氧磷中毒致双眼不能下转1例

周洪伟

通过观察1例双眼三氯氧磷中毒后致双眼下转不能的患者，将其作为首次报道，证实三氯氧磷中毒可影响骨骼肌运动。应注意三氯氧磷除导致肺水肿和化学烧伤等症状外，还可致血胆碱脂酶活性下降。研究发现三氯氧磷水解中间产物二氯化磷酸可抑制胆碱脂酶活性。三氯氧磷中毒可使用阿托品治疗，解磷定不能逆转三氯氧磷对胆碱脂酶的抑制。

三氯氧磷；眼外肌麻痹；胆碱脂酶

1 临床资料

患者男性，54岁，在某工厂劳作时不慎被大量三氯氧磷溅入眼中及污染头面部，立即自行清理并用大量清水冲洗结膜囊及头面部。先后于工厂诊所及本院急诊科就诊，给予清水冲洗结膜囊和头面部，消除肺水肿、预防感染等治疗。病情稍稳定后，来眼科诊治。查体时发现患者神志清醒，但精神状态不佳、反应迟缓、轻度呼吸困难、气短。双眼裸眼视力0.5。双眼眼睑位置正常，眼位正，眼球无突出，无内陷。裂隙灯下检查见混合充血，角膜上皮大片点状缺损，前房清，瞳孔圆，双侧等大，对光反射存在，晶体透明。裂隙灯下嘱患者向下看时，患者不能下转眼球，于是嘱患者向上、下、左、右方向运动眼球，见患者双眼向上方及左右方运动均到位，但下转不能。询问患者病史，继往双眼正常，未有过眼病，也未有眼球运动障碍。33 cm角膜映光法未发现眼位异常、遮盖去遮盖和交替遮盖未发现显斜和隐斜。9个诊断眼位处均未发现复视。行牵拉实验排除了限制性因素。诊断为：双眼角膜及结膜酸烧伤、双眼下转肌麻痹、三氯氧磷中毒、肺水肿。

急诊处置时，由于医生对三氯氧磷中毒诊治经验不足，且患者经急诊科治疗后基本无危生命危险。自急诊来到我科时，患者眼化学烧伤轻微，Hughes分度属Ⅰ级。分析三氯氧磷遇水分解为磷酸和盐酸，角膜烧伤属酸烧伤，患者双眼下转肌麻痹可能为暂时性的功能性损害，患者已反复冲洗过结膜囊，因而只给予洛美沙星眼水、妥布霉素地塞米松眼水点眼，口服罗红霉素治疗。患者未复诊。

2 讨论

三氯氧磷（phosphorus oxychloride），为一种化工原料，呈无色透明带刺激性臭味的液体，主要用于农药、染料、磷酸酯制造、阻燃剂和液压油制造，其在潮湿空气中剧烈发烟，水解成磷酸和氯化[1]。接触皮肤及眼睛应擦拭后立即用大量清水冲洗至少15分钟，吸入时应立即脱离现场，呼吸困难时吸氧，呼吸停止时给予人工呼吸[2]。

三氯氧磷中毒多为对症处理，需防治中毒性肺水肿，保护重要脏器功能，目前报道三氯氧磷中毒主要表现为吸入性中毒和皮肤及眼部的接触性灼烧[3]。严重病例发生窒息、发绀、肺水肿、心衰、肝大、蛋白尿、贫血及中性粒细胞增多，甚至死亡，中毒者经实验室检查，可发现胆碱脂酶活力下降，胆碱脂酶活性为30%～60%，此时可使用阿托品治疗，3～4天胆碱脂酶活性可恢复正常，可见三氯氧磷这种无机磷中毒可表现为类似有机磷中毒样病理过程[4-5]。三氯氧磷中毒的分度可依据GBZ 73—2009《职业性急性化学物中毒性呼吸系统疾病诊断标准》[6]和GBZ 51-2009《职业性化学性皮肤灼伤诊断标准》[6]。但在笔者知识范围内查阅文献，未发现三氯氧磷对眼球运动的影响的相关报道。

主要的有机磷合成中间产物都直接具有或经激活后具有抗胆碱脂酶活性的作用[7]。三氯氧磷对哺乳动物和昆虫有抑制乙酰胆碱脂酶活性的作用；由于三氯氧磷遇水不稳定，观察到三氯氧磷注射到小鼠腹腔和熏蒸家蝇后具有与有机磷杀虫药及有机磷化学制剂相似的作用；在小鼠体内，半数致死量的三氯氧磷抑制血浆丁酰胆碱脂酶，致死量时抑制肌肉乙酰胆碱脂酶而不抑制脑乙酰胆碱脂酶；在家蝇体内，三氯氧磷导致的脑乙酰胆碱脂酶抑制与中毒有关；三氯氧磷在体内对乙酰胆碱胆酶具有选择性抑制作用[IC（50）=12-36 microM]，而对其他几种丝氨酸水解酶包括丁酰胆碱脂酶、羧酸酯酶、弹性蛋白酶、α-糜蛋白酶和凝血酶呈非选择性抑制[IC（50）=88-2000 microM]；解磷定不能使三氯氧磷抑制的乙酰胆碱脂酶复活；三氯氧磷中毒过程中实际发挥磷酸化作用的物质是三氯氧磷在水中分解形成的中间产物，这种中间产物（半衰期约2分钟）被鉴定为二氯化磷酸。二氯化磷酸对电鳗、家蝇头和小鼠具有相似的抑制乙酰胆碱脂酶的活性；三氯氧磷通过水解为二氯化磷酸进而使乙酰胆碱脂酶活性部位磷酸化，使乙酰胆碱脂酶形成无活性形式的[磷酸丝氨酸]乙酰胆碱脂酶[8]。

在重症肌无力患者发生胆碱能危象时，乙酰胆碱蓄集在突触间隙，对突触后膜上的乙酰胆碱受体持续刺激，致使突触后膜持续去极化，而不复极化，动作电位在突触处传导受阻，出现所谓的胆碱能危象[9]。临床上可见发生胆碱能危象时四肢、面、全身横纹肌、眼睑、舌发生肌纤维颤动，甚至全身肌肉强直性痉挛。患者常有全身紧束和压迫感，而后发生肌力减退和瘫痪。有机磷中毒时，胆碱脂酶被抑制，乙酰胆碱在神经肌肉接头处蓄集，也可发生胆碱能危象。三氯氧磷这种无机磷溅入眼后，与泪液反应，生成二氯化磷酸，可使接触部位局部骨骼肌（眼外肌）中的乙酰胆碱脂酶磷酸化，形成[磷酸丝氨酸]乙酰胆碱脂酶，其结果是使眼外肌中的乙酰胆碱脂酶失活。眼部呈祼露状态且局部组织结构精细，眼结膜囊局部的三氯氧磷及二氯化磷酸可能穿透结膜及Tenon’s囊而影响眼外肌中的胆碱脂酶及眼外肌运动。眼球的运动有精细的调控机制，因而眼外肌麻痹易出现临床症状。笔者推测三氯氧磷全身中毒时，由于其发挥作用的水解中间产物二氯化磷酸半衰期只有2分钟，全身中毒时二氯化磷酸很难达到足够的浓度，所以出现骨骼肌运动障碍的情况较少。

三氯氧磷具有抗胆碱脂酶活性的作用[5]。临床经验显示三氯氧磷中毒可使用阿托品治疗，其后3～4天胆碱脂酶活性可恢复正常[2-3]，而据研究解磷定不能使三氯氧磷抑制的乙酰胆碱脂酶复活[5]，而本病例研究发现眼部三氯氧磷中毒可能对眼外肌造成了影响。同时，本研究也为三氯氧磷中毒的抢救及相关研究提供了依据。但是本病例报道病例数少，患者未进行胆碱脂酶活性检查，未行Hess屏检查，未行眼外肌肌电图检查，未对患者进行追踪随访，因而存在缺陷。

[1]曾平莉，王东．三氯氧磷在有机合成及工业生产中的应用[J]．化工技术与开发，2013（2）：31-34．

[2]曾笑．危化品三氯氧磷安全事故处置及预防探讨[J]．中国西部科技，2014（9）：73-74．

[3]程文伟，张春华，李金龙．三氯氧磷中毒与处理[J]．中华劳动卫生职业病杂志，2014，32（9）：719-720．

[4]马华，贾建华．三氯氧磷急性中毒4例报告[J]．工业卫生与职业病，2000，26（3）：17．

[5]易凡凡，程文伟，郝玉贵．急性三氯氧磷中毒八例分析[J]．中华劳动卫生职业病杂志，2014，32（7）：546-547．

[6]中华人民共和国国家职业卫生标准GBZ 73-2009代替GBZ 73-2002 [M]．北京：人民卫生出版社，2009：3．

[7]Segall Y，Quistad GB，Sparks SE，et al．Major intermediates in organophosphate synthesis (PCl3, POCl3, PSCl3, and their diethyl esters) are anticholinesterase agents directly or on activation[J]．Chem Res Toxicol，2003，16（3）：350-356．

[8]Quistad GB， Zhang N， Sparks SE ，et al．Phosphoacety lcholinesterase： toxicity of phosphorus oxychloride to mammals and insects that can be attributed to selective phosphorylation of acetylcholinesterase by phosphorodichloridic acid[J]．Chem Res Toxicol，2000，13（7）：652-657．

[9]张妍，于馥伟，孙悦，等．发生胆碱能危象的重症肌无力危象患者抢救成功1例[J]．中国继续医学教育，2016，8（1）：129-130．

One Case of Downward Paralysis of the Eyeball Induced by Ocular Phosphorus Oxychloride

ZHOU Hongwei Department of Ophthalmology, Jiangsu Lianshui County People's Hospital, Lianshui Jiangsu 223400, China

The primary report of 1 case with two eyes who were unable to turn down after phosphorus oxychloride poisoning was reported. The case conf i rms the presumption that phosphorus oxychloride can affect skeletal muscle movement. One should pay attention to the decrease of serum cholinesterase activity induced byphosphorus oxychloride in addition to the symptom of pulmonary edema, chemical burnsect. Human studies have found that phosphorodichloridic acid which is a hydrolysis intermediate product of phosphorus oxychloride can inhibit cholinesterase activity. Atropine can be used to treat the poisoning of phosphorus oxychloride, and pyridine-2-aldoxime methiodide does not reactivate phosphorus oxychloride-inhibited acetylcholinesterase.

phosphorus oxychloride; extraocular muscle paralysis; cholinesterase

R595

A

1674-9308（2017）13-0146-02

10．3969/j．issn．1674-9308．2017．13．080

江苏省涟水县人民医院眼科，江苏 涟水 223400

周洪伟