王辉，张世民靳蛟

（中国中医科学院望京医院脊柱一科，北京100102）

蒋位庄教授辨证分型诊治椎间盘源性腰腿痛的哲学思想

王辉，张世民*靳蛟

（中国中医科学院望京医院脊柱一科，北京100102）

椎间盘源性腰腿疼，是指始发于椎间盘的损伤、破裂、突出而引起腰痛伴下肢放射性疼痛，以腰痛伴下肢放射性疼痛为主症。蒋位庄教授为中国中医科学院望京医院主任医师，教授，博士生导师，享受国务院政府特殊津贴。从事骨伤科临床医疗、科研、教学50余年，曾任中华医学会疼痛学会副主任委员、常委、兼腰背痛学组组长。蒋位庄教授等从20世纪80年代开始，结合中医古籍及自己多年的临床实践，运用中医哲学思维，以中医整体观为依据，提出了“椎间盘源性腰腿痛”的观念。在辨证论治原则的指导下，根据椎间盘各组成部分及其相关组织不同阶段的病理生理变化，从椎间盘到小关节、从青年到中老年的病情发生发展过程，提出了互为因果关系的分型诊断及相应的治疗原则。这一哲学思维的创造性的应用，加深了我们在腰腿痛方面的中医理论认识，对中西医结合治疗腰腿痛有实际应用价值。

名医经验；蒋位庄；椎间盘源性腰腿疼；辨证诊治；痹证；方法论

椎间盘源性腰腿疼，是指始发于椎间盘的损伤、破裂、突出而引起腰痛伴下肢放射性疼痛[1]，以腰痛伴下肢放射性疼痛为主症。流行病学研究发现，84%的人群一生中曾有过腰痛的症状，而慢性腰痛的发病率为23%[2]。有研究表明39%慢性腰痛为椎间盘源性下腰痛所致[3]。

蒋位庄教授为中国中医科学院望京医院主任医师，教授，博士生导师，享受国务院政府特殊津贴。从事骨伤科临床医疗、科研、教学50余年，曾任中华医学会疼痛学会副主任委员、常委、兼腰背痛学组组长。是《中国骨伤杂志》创始人之一，曾任该杂志常务副主编，中国中医科学院学位委员会委员、学术委员会委员，中国中医科学院骨伤科研究所所长，并组建腰腿痛研究室及脊柱病房，兼任研究室主任及病房主任。蒋位庄教授等从20世纪80年代开始，结合中医古籍及自己多年的临床实践，运用中医哲学思维，以中医整体观为依据，提出了“椎间盘源性腰腿痛”的概念。在辨证论治原则的指导下，根据椎间盘各组成部分及其相关组织不同阶段的病理生理变化，从椎间盘到小关节、从青年到中老年的病情发生发展过程，提出了互为因果关系的分型诊断及相应的治疗原则。这一哲学思维的创造性的应用，加深了我们在腰腿疼方面的中医理论认识，对中西医结合治疗腰腿痛有实际应用价值。

在此之前，关于椎间盘突出症的病理变化与腰腿痛的关系，有了更深入的研究，按形态学变化大致分幼稚型、成熟型、坏死型、钙化型等；按突出部位分中央型、肩上型、肩下型、外侧型、极外侧型等。按上述分类法只能说明腰椎间盘在某一阶段形态学特征与硬膜囊和脊神经的关系。中医学关于椎间盘与腰腿痛的关系没有专门论著，但关于腰腿痛的记载历史悠久。《素问·刺腰痛》云：“衡络之脉，令人腰痛，不可以俯仰，仰则恐扑，得之举重伤腰”，又说：“肉里之脉令人腰痛，不可以咳，咳则筋缩急”。《医学心悟》也说：“腰痛拘急，牵引脚足”。以上论述与西医学腰椎间盘突出症相似，都未能系统提出椎间盘与腰腿疼的关系。医学和哲学都是历史悠久、充满智慧的学科，两者在历史上和逻辑上一直有着千丝万缕的联系[4]。笔者有幸跟随蒋位庄教授的学生张世民教授学习、整理蒋位庄教授学术思想，现将其运用中医哲学思维在治疗椎间盘源性腰腿疼研究中的辨证分型学术经验报告如下。

1 哲学思想对椎间盘源性腰腿疼的认识及辨证分型

1.1 软骨板破裂《素问·调经论》:“人之所有者，血与气耳。”此病类多见于青少年外伤后，在骨骼迅速发育的同时，腰肌和韧带结构相对薄弱，当突然的旋转应力作用于下腰部时，腰椎后关节失稳，使椎体末端尚未骨化的软骨板部分撕裂，此时期呈现急性后关节损伤的症状，出现急性腰痛、腰肌痉挛、一侧或双侧后关节压痛等。如果此时期有足够的卧床休息时间，给撕脱的软骨板与骨缘以修复机会，可避免以后发生的继发性椎间盘突出。中医“辨证论治”和“整体观”的医疗思想也体现在对病人年龄及体质特征的认识上，同样是椎间盘原因引起的腰腿痛，少年儿童就存在特殊的表现[5]。蒋位庄教授认为运用哲学思想及整体观，此类患者腰部疼痛，累及腰部筋脉，筋脉受损，血瘀脉中，不通则痛，活动受限。舌质暗红，苔薄白，脉弦细，故辨病当属于气滞血瘀型椎间盘源性腰腿痛病。故治疗用轻手法纠正后关节紊乱，同时给予充分的卧床休息，免除椎间盘的负荷，使破裂的软骨板与椎体骨缘早期愈合，就可避免破裂的软骨板后移而避免继发性椎间盘性腰腿疼的症状，疼痛剧烈者可配合服用腰椎1号方。

1.2 椎间盘膨出蒋位庄教授认为此病类属于腰椎间盘突出症较早期的腰椎间盘膨出型，此病类多依据CT、MRI诊断确定，CT扫描显示椎间盘呈弧形向椎管内膨出，最高点不超过4 mm，椎管容积充分，MRI影像上可见间盘信号不均匀减低，以髓核减低明显，髓核与纤维环分界不清，间盘呈同心性扩大，超过椎体软骨板边缘，髓核不超过椎体后缘[6]。矢状面还可见变性的椎间盘向后膨出，其后方的正常直条状低信号影呈现出凸面向后的弧形改变。横切面表现为光滑的对称性膨出，硬膜囊前缘和两侧椎间孔可见光滑、对称的轻度压迹；腰椎间盘膨隆者诊断以临床症状为主。部分仅有影像学改变，无临床症状，此类无需任何治疗，可以采用仰卧起坐的方法，锻炼背肌；部分因腰腿痛症状明显，常需治疗，非手术治疗法，包括卧床休息、牵引、理疗、痛点及硬膜外封闭、中药推拿等。主要机制是消除或减轻局部的炎症刺激。对于明显的腰椎不稳者，应加强腰背肌的功能锻炼。对于合并退变性腰椎管狭窄症，行有限的椎板切除和神经管减压，效果优良，不必切除退变膨出的椎间盘。人之患病，或六淫外感，或七情内伤，或跌扑损伤，其症有虚实之分，或虚实偏盛之别。虚者脏腑气血阴阳不足，伤科常见的有气血肝肾不足，出现各种劳损、筋骨痿软、麻木失用、骨质疏松等症。实者则为气机壅遏，血运阻滞等变生的各种病证，伤科常见的病证如气滞血瘀痰凝、风寒湿邪痹阻，而出现肿胀、疼痛等症[7]。故蒋位庄教授依据哲学思想将其辨证论治分为气滞血瘀、风寒湿困、湿热痹痛、肝肾亏虚四种证型，并依法采取不同的治疗原则。

1.3 腰椎间盘弹力型突出（纤维环破裂）蒋位庄教授认为此类多青壮年好发，常急性发病，症状重，多数先有急性腰痛，腰活动受限，转侧困难，动则加重，几天或几周后出现下肢放射性疼痛，单肢痛常多于双肢窜痛，咳嗽症常为阳性。CT扫描呈弧形或半球形突出，多为偏向左侧或右侧，如纤维环完全破裂，髓核脱出于椎管内，则突出形态不整、密度增高。多数病人硬膜囊清楚，神经根呈移位性压迫，硬膜囊及神经根周围可能存在脂肪间隙，但椎管容积较大；MRI显示边缘整齐的向椎管内突出物[6]。此型以非手术治疗为主，卧床休息，牵引以减轻椎间盘的压力，保持脊柱的稳定是非手术治疗的三大要素，适当的非甾体消炎镇痛药、肌肉松弛剂，以及安眠镇静药物的应用对急性发作期有良好效果，如症状反复发作，经休息或其他治疗无效者，择期手术治疗。蒋教授运用中医哲学思维探讨本病发生、发展、演变规律，依据中医整体观及辩证论治原则，将其分为气滞血瘀、风寒湿困、湿热痹痛、肝肾亏虚四种证型，并依法采取不同的治疗原则。

1.4 腰椎间盘退变失稳型突出蒋位庄教授认为此类疾病是以下肢放射痛为主要表现，有时双下肢交替出现，症状反复发作。X线片显示患椎小关节不对称，椎体旋转（有时棘突偏歪、椎板间隙左右宽窄不等），椎体向前或向后移位，椎体边缘出现硬化，椎间隙变窄[6]。可采取以下治疗措施：①增强腰椎稳定性，防止腰痛复发是治疗该型腰突症的关键，应该避免某一特定姿势下的工作。②在发病间歇期加强等张肌力锻炼，即腰背肌及腹部肌肉应同时加强锻炼，平时进行慢跑及太极拳训练，对急性发病有很好的预防作用。③急性发作时，卧床骨盆对抗牵引，每天上下午各1次，每天1～2 h，治疗期间腰围固定。④急性发作时，采用坐姿定点旋转复位手法，每周两次，手法3～5次好转或疼痛消失。⑤腰腿痛发作次数较多，影响生活质量或劳动工作能力者，经CT或MRI检查结果，明确诊断者，应手术治疗，解除对神经根及硬膜囊的压迫。⑥对有明显椎体滑脱者应进行手术复位及内固定。急性发作疼痛明显时可用肌肉松弛剂、非甾体消炎镇痛及镇静药物。根据蒋位庄教授关于此类腰腿痛病的中医辨证分型，分为气滞血瘀、风寒湿困、湿热痹痛、肝肾亏虚四种证型。气滞血瘀型患者腰部疼痛，累及腰部筋脉，筋脉受损，血瘀脉中，不通则痛，活动受限。舌质暗红，苔薄白，脉弦细，治疗多以中药活血化瘀和手法推拿为主，中药方选择腰痛1号方活血化瘀，通经止痛；风寒湿困型病人多表现为腰腿冷痛重着，转侧不利，静卧痛不减，受寒及阴雨加重，肢体发凉，舌质淡，苔白或腻，脉弦紧或濡缓，治疗以祛风散寒利湿，温经通络止痛，方药多选独活寄生汤加减；湿热痹痛型病人多表现为腰部疼痛，腿软乏力，痛处伴有热感，遇热或阴雨痛增，恶热，口渴，小便短赤，苔黄腻，脉濡数或弦数，治以清热利湿，活血祛风，多选用薏苡仁、防己、黄柏、连翘、葛根、当归、猪苓等；肝肾亏虚型病人多表现为腰酸痛，腿膝无力，劳累更甚，卧床减轻，偏阳虚者面色恍白，手足不温，少气懒言，腰腿发凉或阳痿，妇女带下清稀，舌质淡，脉象细，偏阴虚者，咽干口渴，面色潮红，倦怠乏力，心烦失眠，多梦等，偏阳虚之治则：温肾壮阳，方药：金匮肾气丸加减，偏阴虚之治则：补肾滋阴，方药：六味地黄丸加减。

1.5 腰椎间盘增生狭窄型突出蒋位庄教授认为此病史较长，常有慢性腰痛史，发病年龄偏高，常在40岁以上。X线片以小关节肥大增生、椎体前后缘常有骨质增生和椎间隙变窄，且以多节段病变多见，CT扫描显示除椎间盘突出外，常伴有小关节肥大内聚，黄韧带肥厚、脂肪间隙消失、硬膜囊变形等变化。病椎椎管容积明显变小，MRI检查多有椎间盘多节段变性[6]。治疗此病主要问题是解除椎管狭窄因素对神经根及硬膜囊的压迫，如经过适当休息，调整工作姿势，并经过非手术治疗无效时，在明确定性、定位诊断后应采取手术治疗。根据蒋位庄教授关于此类腰腿痛病的中医辨证分型，分为气滞血瘀、肝肾亏虚两种证型。气滞血瘀型患者腰部疼痛，累及腰部筋脉，筋脉受损，血瘀脉中，不通则痛，活动受限。舌质暗红、苔薄白，脉弦细，保守治疗多以中药活血化瘀和手法推拿为主，中药方选择腰痛1号方活血化瘀，通经止痛；手法推拿多选用舒筋晃腰法、斜扳法等来放松腰部肌肉，解除腰肌痉挛，松解粘连，本类病应增加腰背部肌肉锻炼。肝肾亏虚病人多表现为腰酸痛，腿膝无力，劳累更甚，卧床减轻，偏阳虚者面色白，手足不温，少气懒言，腰腿发凉或阳痿，妇女带下清稀，舌质淡，脉象细。偏阴虚者，咽干口渴，面色潮红，倦怠乏力，心烦失眠，多梦等，偏阳虚之治则：温肾壮阳，方药：金匮肾气丸加减；偏阴虚之治则：补肾滋阴，方药：六味地黄丸加减。

2 蒋位庄教授的哲学思想体会

通过整理蒋位庄教授的学术思想，体会到其在椎间盘源性腰腿痛辩证分型治疗研究中的中医哲学思维，是指在观察临床症状和研究处理临床时，注重事物本身固有的完整性和联系性[8]。人体是一个有机整体，各脏腑器官、气血津液都是协调合作的，任何功能活动都是建立在与其他功能活动相联系的基础上[9]。故蒋位庄教授依据中医哲学思维的整体观，辩证分析椎间盘源性腰腿疼腰椎与椎间盘的关系。认为腰椎间盘退变失稳型突出的椎间盘各成分变性较明显，特别是髓核与纤维环失营养和脱水，当纤维环破裂、髓核脱出后，椎间盘间隙失稳，小关节随之退变不稳，椎体间在矢状位和冠状位上移位，小的外力或日常生活中可导致椎体移位，此类病变可以单独发生，也可在软骨板破裂、椎间盘膨出、腰椎间盘弹力型突出病变的基础上发生发展而成。腰椎间盘增生狭窄型突出是以上四个类型的病理变化基础上继续发展，最终导致：①小关节肥大增生向椎管内突入，关节囊与之相连的黄韧带增厚或钙化。②椎间盘向周边及椎管内突出，髓核水分明显减少导致间盘间隙变窄，最终使椎体缘骨质增生。③突出的髓核及纤维环晚期可出现斑点状或块状骨化（此现象应与软骨板破裂症鉴别）。此外，依据哲学思想及椎间盘源性腰腿疼疾病的病理变化，蒋位庄教授辨证分析地认为腰椎软骨板破裂症是腰椎间盘突出的一种特殊类型，主要病理变化是青少年时外伤引起骺软骨板后缘破裂，或中老年人软骨终板退变撕脱突入椎管。蒋位庄教授科学地运用中医哲学思维及整体观、辨证论治原则研究椎间盘源性腰腿痛的诊疗、辨证分型对于中西医结合治疗腰腿涌病的具有深远意义。

[1]蒋位庄，周卫，赵永刚，等.重症椎间盘源性腰腿痛的辨证施治研究[J].中医杂志，1985(7):29-32.

[2]杨豪，王建儒，郑召民.椎间盘源性腰痛发病机制的研究进展[J].中华医学杂志，2013，93(19):1514-1516．

[3]SchwarzerA，AprillCN，DerbyR，etal.Theprevalenceand clinicalfeaturesof internal disc disruption in patients with chronic lowback pain[J].Spring(Phila Pa1976)，1995，20(17):1878-1883．

[4]A N DERSO N W F，BLAES E R M，CU LV ER K，et al.The AD A human gene therapyclinical protocol:points toconsider response with clinical protocol[J].HumGene Ther，1990，1(3):331-362.

[5]蒋位庄，尚天裕，周卫.青少年腰椎软骨终板破裂向椎管内突入的临床研究[J].医学研究通讯，1998(2):21-22.

[6]蒋位庄，周卫，张禄堂，等.椎间盘源性腰腿痛诊治规范化研究[J].中国骨伤，2004(11):7-10.

[7]胡劲松，李飞跃.论魏氏伤科理筋手法之补泻[J].中国中医骨伤科杂志，2014(7):67-68.

[8]张其成.《中医哲学基础》导论[J].医古文知识，2004(3):6-8.

[9]姜璇，袁红霞，司国民.合方应用理法与中医哲学思维[J].上海中医药杂志，2015(10):8-10.

Philosophical Thought of Professor Jiang Weizhuang in the Diagnosis and Treatment of Discogenic Low Back Pain by Syndrome Differentiation

WANG Hui,ZHANG Shimin,JIN Jiao
(Spine Department,Wangjing Hospital,China Academy of Chinese Medicine Sciences,Beijing100102,China)

Intervertebral disc origins waist and leg pain,refers to the origin of the disc injury,rupture,protrusion caused by lumbar spinal pain associated with lower extremity,with low back pain associated with lower limb radiation pain.Professor Jiang Weizhuang in Wangjing Hospital of Chinese Academy of Traditional Chinese Medicine,Chief Physician,Professor,doctoral tutor,enjoys special government allowances of the State Council,has been engaged in orthopedic clinical medicine,scientific research,teaching more than 50 years,and served as vice chairman of the Chinese Medical Association pain,member of the Standing Committee,and back pain group leader.From the 1980s,combined with ancient Chinese medicine and their own years of clinical practice,use of traditional Chinese medicine philosophy,the overall view of traditional Chinese medicine as the basis,Professor Jiang Weizhuang proposed" discogenic low back pain"concept,according to the principle of syndrome differentiation and treatment,according to the pathophysiological changes of intervertebral discs and related tissues at different stages,from the disc to the facet joints,from young to middleaged patients,the classification of diagnosis and treatment and the corresponding treatment principles.The creative application of this philosophical thinking has deepened our understanding of TCM theory in the treatment of lumbar and leg pain,and has practical value in the treatment of lumbago and leg pain with integrated Chinese and Western medicine.

experience of famous doctor;Jiang Weizhuang;discogenic low back pain;diagnosis and treatment based on syndrome differentiation;bi syndrome;methodology

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.11.035

1672-2779（2017）-11-0080-03

：杨杰本文校对：孙碧潜

2017-01-06）

*通讯作者：985554886@qq.com