顾思纯王长德

王长德教授治疗带状疱疹后遗神经痛经验探析※

顾思纯1王长德2*

（1上海中医药大学中医系，上海201203；2上海中医药大学附属上海市中西医结合医院脑病科，上海200082）

介绍王长德教授治疗带状疱疹后遗神经痛的临床经验。认为带状疱疹后遗神经痛的发病过程中，疼痛病机具有“不通”和“不荣”的双重特征，并予以白芍与炙甘草，九香虫与徐长卿的药对进行治疗。提出辨病位论治带状疱疹后遗神经痛的治则以及防治该病的经验。并附验案1则。

带状疱疹；神经痛；药对；病位；王长德；名医经验；缠腰火丹

王长德教授是国家第三批优秀中医临床人才，市级名中医，硕士研究生导师。从事中西医临床工作近30年，博采众长，衷中参西，学验俱丰，临床擅长治疗眩晕，中风等疾病，其对于带状疱疹后遗神经痛的治疗独具匠心，形成了自己独特的学术思想和治法方药，疗效显著，现介绍如下。

带状疱疹后遗神经痛（postherpeticneuralgia，PHN）作为带状疱疹最常见的并发症[1]，多由带状疱疹病毒再激活而引起[2]，多在带状疱疹皮损愈合后至少90天后出现，疼痛可持续1个月及以上[3]，约9%～34%的带状疱疹患者会发生PHN，每年发病率为（3.9～42.0）/10万[4]。PHN的临床表现较为复杂，表现为持续性疼痛，也可呈间断性疼痛；性质多样，可为烧灼样，刀割样等，一种或多种疼痛并存；好发于单侧，以头面部、胁肋部、腰部多见；疼痛累及部位通常比疱疹区域有所扩大，可多处，也可单处[5]。带状疱疹后遗神经痛与带状疱疹的急性疼痛相比，顽固难治，给患者的心理和生活造成影响[6]。

1 辨痛论治

王教授认为PHN的临床表现异质性较高，主要在于疼痛，因此充分认识PHN的病机病性以及缓解控制疼痛，从而提高患者的生活质量是治疗本病的核心。带状疱疹，中医又名甑带疮、蛇串疮、蜘蛛疮等，首见于《诸病源候论卷之三十五·疮病诸候五十六·甑带疮候》，云：“甑带疮者，绕腰生，此亦风湿搏于血气所生”[7]。《医宗金鉴·外科卷·腰部·缠腰火丹》云：“此证俗名蛇串疮……此属肝心二经风火，治宜龙胆泻肝汤；湿者色黄白，水疱大小不等，作烂流水，较干者多疼，此属脾肺二经湿热，治宜除湿胃苓汤。若腰肋生之，系肝火妄动，宜用柴胡清肝汤治之”[8]。中医古籍虽有带状疱疹急性期的相关记载，但相对缺乏后遗期的论述，因而未提及带状疱疹后遗神经痛及其中医病名。带状疱疹多因情志不和，肝失疏泄，郁而化火；饮食不节，脾失健运，湿蕴化热；外邪侵袭，热毒搏结；或内伤起病、或外感致病、或内外相合，导致湿热火毒蕴积肌肤，气滞、瘀血、痰湿等病理产物丛生，最终发病。初发时邪正斗争剧烈，邪毒炽盛，正气相较充实。至后期，邪势虽减，但余毒未清，正气已伤，因而血脉失养，不荣则痛，外客内阻，气滞血瘀，痹阻经络，不通则痛，终而导致PHN。王教授认为PHN的疼痛病机具有“不通”和“不荣”的双重特征，其病性在于本虚标实。标实包括风热毒邪、气滞、痰湿、瘀血等，引起经脉闭阻不通；本虚包括津液、气血阴阳亏虚，引起脏腑经脉组织失于荣养，导致疼痛。PHN疼痛剧烈，缠绵难愈之势则为实痛和虚痛夹杂的具体表现。

王教授认为PHN治法首以缓急止痛，加以扶正祛邪，并在长期实践中，根据PHN的疼痛病机与症状，总结出了两组疗效独特的药对经验，即选用白芍与炙甘草相配伍，九香虫与徐长卿相配伍。白芍与炙甘草配伍治疗疼痛，取《伤寒论》中芍药甘草汤之意。白芍，味酸苦，性微寒，有柔肝抑木、养阴补血、缓急止痛之效；炙甘草，味甘，性平，有补脾益气，和药缓中之效。PHN迁延不愈，正气耗损，芍药与甘草均具有缓急止痛作用，而芍药偏于补血缓急，甘草偏于益气缓急。两者配伍，酸甘化阴，益气补血，滋养筋脉，缓解PHN不荣之痛。九香虫，味辛咸，性微温，有理气活血，散结止痛之效；徐长卿，味辛，性温，有活血利水，镇痛消肿之效。PHN痛势剧烈，气血瘀滞，痰瘀相合，久痛入络，九香虫与徐长卿性善走窜，长于通络止痛，两者配伍具有化瘀通络，利水散结之效，搜剔钻透，直达病所，缓解PHN不通之痛。现代临床研究及药理实验亦表明，芍药甘草汤确有良好的止痛作用，其机制与之能明显降低IL-6、NO、PMN；抑制PGE2/cAMP通路；解除平滑肌痉挛有关[9]，而九香虫和徐长卿亦具有明显的抗炎镇痛作用，其机制与所含的黄酮类化合物，钙离子拮抗有关[10-11]。两组药对分别契合PHN“不荣”和“不通”的疼痛病机，且四药合用，动中有静，静中有动，不温不燥，不凉不腻，相使为用，则疼痛自愈。故白芍、炙甘草、九香虫、徐长卿共奏祛邪荣养，疏通经络之功，疗效明显。

2 辨位论治

目前，不少学者[12]首以证候的分布来探索PHN，从而寻找证候规律，综而观之，多以正虚邪实为纲，分型治疗PHN。如上所述，本虚以阴虚与气阴两虚为主，标实以外感、湿热、痰湿、瘀血为主，但治疗效果仍有待进一步提高。对此，王教授认为，由于PHN缺乏固定的发生部位，故单纯以证型出发治疗PHN相对缺乏组方用药的特异性以及辩证的准确度。经过长期理论和实践探索，王教授以简驭繁，重视辩证过程中对PHN病位的辨识，提出以病位为纲治疗PHN，先明确物理病位，再根据不同病位的生理功能特点进行辩证与选方，提高准确度，从而为改善PHN疗效提供可能。PHN的物理疼痛部位，既是病变部位，亦是不同脏腑经络病变在体表的体现，PHN虽缺乏特有的中医病名，但可根据病位将其归属于“头痛”、“腰痛”、“胁痛”等病证范畴进行治疗。

疱疹的病位作为PHN的风险因素之一，其中头面部疱疹发生PHN的风险较大[13]，亦与我们在临床上观察到的结果相符，且多以继发性三叉神经痛为主。头面部为诸阳之会，手足三阳经均循行头面部，厥阴经亦上会于巅顶。故以头面部为病位的PHN在治疗上要充分考虑头面部的生理功能特点，有以下3个要点。①分清经络，加用引经药。若痛多在后头部，下连于颈，则多属太阳经；如痛多在眉棱和前额部，则多属阳明经；如痛多在头之两侧，并连及耳部，则多属少阳经；如痛多在巅顶，连于目系，则多属厥阴经；如痛连于齿，则多属少阴经；如头痛昏沉，腹痛泄泻，则多属太阴经。太阳羌活，川芎；阳明白芷，葛根；少阳柴胡，黄芩；厥阴吴茱萸，藁本；少阴细辛；太阴苍术，以促使药力随经气循行而通达病所。②辨证治疗，风痰上扰者选用风眩宁[14]加减；瘀血阻络者选用桃红四物汤合四逆散加减；正气亏虚者选用补阳还五汤加减。③随症选用，PHN患者疼痛日久，往往夜寐不安，“诸痛痒疮，皆属于心”，心主神明，神明宜静，故治疗时可加用合欢皮等安神药。

3 防治未病

年龄、带状疱疹患者的受侵区域内疼痛的强度、前驱期疼痛[15]、性别[16]被认为是发生PHN的主要危险因素。因此，王教授重视对于风险人群的识别，并强调其在早期即应与患者进行有效的沟通，实施心理干预，并联合使用如中药、三环类抗抑郁药、钙通道调节剂等进行积极的治疗，以期减少PHN的发生。

4 典型医案

陈某，男，72岁。因“右侧头面部持续性刺痛2个月，加重1周”于2016年8月1日就诊。患者自述2月余前无明显诱因下右侧面部出现簇集水泡伴随闪电样疼痛，于外院诊断为带状疱疹。给予阿昔洛韦，卡马西平等药物治疗后疱疹消失，但疼痛不减，服用曲马多等止痛药，均未获满意疗效。近一周来，疼痛加剧。刻诊：精神紧张，右侧头面部刺痛，局部未见原发皮损，夜寐尚安，纳可，二便尚调，汗出正常，舌暗红，苔白微腻，脉弦。

西医诊断：带状疱疹后遗神经痛；中医诊断：头痛；辨证：痰浊上扰，兼有瘀阻；治法：通络止痛，祛痰化瘀；处方：白芍30 g，炙甘草6 g，徐长卿（后下）15 g，九香虫12 g，葛根45 g，川芎15 g，柴胡18 g，黄芩9 g，吴茱萸9 g，蔓荆子12 g，白芷12 g，半夏9 g，陈皮9 g，石菖蒲9 g，木香6 g，砂仁（后下）9 g。上方随症加减1个月余而痊愈，未诉疼痛复发。

按：带状疱疹后遗神经痛为带状疱疹病毒侵犯局部神经而引起的疼痛，疼痛一般较为明显，严重时会影响生活和学习，历代医家对带状疱疹及后遗神经痛多有论述，直至目前还没有较好的治疗方法，但其本质不外乎痰、瘀、虚、热、郁，或单独致病或相兼为病，治疗上多取疏肝理气、清热利湿、燥湿化痰、活血化瘀、益气养血等方法。本例患者年逾七旬，气血衰少，病邪骤袭，遂致痰瘀痹阻经络，局部带状疱疹消退后仍疼痛不止。虽为本虚标实之证，但以标实更为突出。首以祛邪为主，治当通络止痛，祛痰化瘀。处方选用白芍与炙甘草缓急止痛、九香虫与徐长卿最善止痛、半夏与陈皮燥湿化痰、石菖蒲开窍化痰止痛。病位在头面部，加葛根舒筋止痛；川芎上行头目，下行血海；柴胡与黄芩做为引经药引诸药直达病所。中焦虚弱，加木香、砂仁，顾护脾胃。

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Discussion on the Experience of Professor Wang Changde in Treating Postherpetic Neuralgia

GU Sichun1,WANG Changde2
(1.Department of Traditional Chinese Medicine,Shanghai University of Traditional Chinese Medicine,Shanghai 201203,China; 2.Department of Encephalopathy,Shanghai TCM-Integrated Hospital Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine, Shanghai 200082,China)

This paper introduced the clinical experience of Professor Wang Changde in treating in treating postherpetic neuralgia.The TCM pathological state of neuralgia is characterized by dystrophy and stagnation of phlegm and blood,and the corresponding herb pairs are used for treatment.The main therapeutic principle for postherpetic neuralgia is provided as treating according to location differentiation.The thoughts of prophylaxis should be applied,and one proven case is presented.

herpes zoster;neuralgia;couplet medicines,location;Wang Changde;experience of famous doctor;snake-like sores

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.11.032

1672-2779（2017）-11-0073-03

：杨杰本文校对：李国文

2017-02-07）

国家中医药管理局第三批全国优秀中医临床人才研修项目；上海市虹口区医学重点专科建设项目基金资助【No. 20151303】

*通讯作者：wangch_de@163.com