■文／吴奎

成都：医保数据的挖掘实践

■文／吴奎

医保数据是指医保参与各方产生的数据集合，既包括医疗机构的各类医疗服务诊疗数据，也包括医保经办机构的业务数据、参保人员就医购药数据。医保数据分析挖掘就是利用现代信息技术和手段对医保数据进行有效的整理，在整理的基础上进行动态分析，并根据医保政策对医保各方的行为进行监控分析和评估，为医保制度的建立和完善提供决策支持，为医保现场稽核提供精准靶向。因此，基于医保数据的高效、精准、全面的挖掘实践意义，像成都市通过深入挖掘分析医保大数据，就实现了“助力医改、医保控费、监控预警、政策研判、辅助决策、精准监管”六个目标。

数据挖掘基础

建设8个基础数据库。包括药品（中心端172322条、医院端597434条）、诊疗项目（7724条）、医用材料（581条）、ICD－10疾病诊断编码（24214条）、医用设备（102553条）、医保医生（85103条）、定点机构基础信息（972家20254个科室）和参保人员基础信息库（1328.4万）。确保了市级统筹下医保经办管理数据的全面、完整、准确，为深度挖掘医保大数据提供了坚实的基础。

完善数据采集技术标准。依据医疗卫生和医疗保险工作相关要求，研究制定《成都市医疗保险定点医疗机构信息化建设规范》，并纳入医保协议管理，持续升级医保接口，督促定点医疗机构完善院内信息系统。在结算信息实时上传的基础上，通过医疗服务过程信息定时交换、医保业务关键信息实时同步的方式采集数据，实现数据传输的规范、完整、准确，满足医疗保险数据挖掘分析需求。……