■文／肖威 李程

广州：建立总控结算测算模型

■文／肖威 李程

医疗保险付费总额控制的关键在于合理确定各定点医疗机构的总额控制结算标准。

测算建模的背景和条件

以往，各结算标准的测算、拟定主要是以医保管理部门为主。由于受限于自身技术力量，医保管理部门在给定点医疗机构下达结算标准拟定结果时难免会遭到质疑，在谈判签订服务协议时常会遭遇一定阻力。为使总额控制和次均费用控制结算标准拟定更加科学合理，广州市尝试通过联合专业技术力量强、学术权威性高的第三方科研机构，来建立一套实用性强、方法稳健、结果可靠的结算标准测算模型，以满足实际工作需要。

广州市具备较成熟的结算标准测算建模的各项条件：一是医保信息系统较完善，有较好的医保数据储备；二是在数学统计分析领域，用于数学建模的聚类分析、时间序列分析、随机森林分析等大数据挖掘算法的应用已相对成熟，结果数据准确性程度高，且大数据挖掘算法能处理、分析、预测以大数法则为基础定律存在的医保海量数据；三是作为第三方科研机构的中山大学华南统计科学研究中心，具备基于大数据挖掘算法的数学建模能力。

测算建模实践路线

广州市以拟定具有前瞻性、科学性、可持续性的结算标准为目标，主要按照数据清洗与整理、同级别同性质定点医疗机构聚类分析、同级同类定点医疗机构次均医疗费用时间序列分析预测、定点医疗机构住院人次时间序列分析预测、基金支出预算平衡调整等思路进行测算建模，确保测算结果科学、实用、精准。……