■文／杜飒

医保稽查病案违规问题解析

■文／杜飒

医保病案质控长期以来一直是各家医院关注的重点问题，如何做到全方位、全覆盖的稽核，杜绝不合理用药、不合理检查、不合理化验、不合理治疗等违规使用医保基金行为的发生，是医保经办机构和定点医疗机构亟需解决的一大难题。深圳市中医院是一所三级甲等医院，笔者查阅及检索了该医院2010 年—2015年社保机构组织的15次医保稽核检查记录，共1836份病案，分析医保病历稽查中存在的问题，以加强病历质控内涵管理，规范临床医疗行为，确保合理使用医保基金。

违规问题类别

1836 份病历中，有232份病历存在违规问题，不合格率达到12.6%（见图），违规问题类别分别是不合理用药、不合理化验、不合理治疗、不合理检查。主要问题包括：

超药品说明书用药和超医保药品目录限制用药。据国家药物不良反应监测中心的数据显示: 大量的不合理用药均表现为超说明书用药，包括适应症、超剂量用药等。超说明书用药可能给患者带来严重不良反应的同时，也意味着医疗机构及医务人员要承担高于常规治疗的医疗风险。而深圳市中医院为综合性中医医院，临床上对中药注射剂的使用范围较广，本次调查中活血化瘀类中药注射剂占不合理用药的17.3%。多数骨外科医师认为活血化瘀类中药注射剂能有效缓解外伤患者瘀血疼痛等症状，亦认为可以预防手术后深静脉血栓并发症，导致未能严格按照药物说明书中的适应症处方用药。……