张宇昕 张福燕(通讯作者) 李建阳 张巧李青

550004贵州医科大学1

550004贵州医科大学附属医院2

糖尿病视网膜病变的临床防治措施探讨

张宇昕1张福燕(通讯作者)2李建阳2张巧2李青2

550004贵州医科大学1

550004贵州医科大学附属医院2

目的：探讨适合地区情况的糖尿病视网膜病变(DR)临床防治措施。方法：收治以视力下降为主诉就诊于眼科的2型糖尿病患者349例(698眼)，给予DR临床防治措施，包括加强DR知识宣传，规范眼科、内分泌科诊治方法，建立眼科、内科医生及患者联系手册等。结果：采用该措施共完成349例(698眼)的DR宣传、联系手册建立及糖尿病和其他并发症治疗。患者系统指标均达均到2009年-2012年中国2型糖尿病防治指南的控制目标，为249例(409 眼)施行了眼底激光治疗，88例(89眼)施行了玻璃体切割手术，其中33.21%的患眼治疗后视力提高，55.36%的患眼治疗后视力保持不再恶化，随访期间，无一例发生眼球摘除。结论：该DR临床防治措施可以减少DR漏诊、误诊及漏治率，为该地区DR防治工作提供了经验。

糖尿病视网膜病变；临床防治；措施

统计数据显示，我国糖尿病患者已达1.1亿人次[1]，糖尿病视网膜病变(DR)是糖尿病最常见并发症之一，严重者可致盲。近年来我国DR防治工作取得了可喜成就[2，3]，但部分地区问题仍很突出：一方面是DR患者不断增加，另一方面却是许多患者和不少眼科、内科医生对DR危害性及规范诊治方法缺乏认识，漏诊、误诊及漏治率较多，失明发生率高。本研究总结了一套DR临床防治措施，并取得了一定成效，现报告如下。

资料与方法

2009年5月-2012年4月收治以视力下降为主诉就诊于眼科的2型糖尿病患者349例(698眼)。男145例，女204例；年龄25～92岁，平均(58.0±32.5)岁；病程3～20年，平均(108.0±71.4)个月。随访36个月以上。

方法：①DR宣教：向患者及家属讲述DR危害及防治知识；在就诊环境张贴、发放相关资料；在内分泌病房作DR知识讲座；组织眼底病专业外眼科及内分泌科医护人员进行DR诊治规范化培训等。②规范化眼科检查、分期及个性化治疗方案：每例均行眼压、视力、眼前、后段检查，排除青光眼、严重白内障、玻璃体浑浊等眼病后散瞳下行+90 D裂隙灯显微镜、OCT及眼底彩照，无禁忌证者行眼底荧光血管造影并记录眼底情况，按2003年悉尼国际会议分期联合1985年全国眼底病学组所定标准将DR分为0～Ⅳ期。DR-0期：无眼底病变；DR-Ⅰ期：轻度非增殖性视网膜病变(NPDR)，眼底仅有微血管瘤；DR-Ⅱ期：中度NPDR，病变介于轻与重度NPDR之间；DR-Ⅲ期：重度NPDR，眼底病变满足下列条件之一：4个象限中纬部较多视网膜出血，2个象限视网膜静脉串珠样改变，1个象限视网膜内微血管异常(IRMA)；DR-Ⅳ期：增殖性视网膜病变(PDR)：出现视盘新生血管、视网膜新生血管、玻璃体积血、视网膜前出血等。其中早期PDR：视网膜内及表面新生血管、少许视盘新生血管、视网膜前少量出血、少量玻璃体积血；中期PDR：大量玻璃体积血、玻璃体视网膜增殖、牵拉性视网膜脱离；晚期PDR：除中期PDR病变外，有虹膜新生血管及新生血管性青光眼[4，5]。采用OCT定性定量分析黄斑水肿并作为治疗随访指标。治疗方案：DR 0～Ⅱ期，内科药物为主，眼科观察随访；DRⅢ～Ⅳ期：视网膜光凝，如病情加重玻璃体积血多、新生血管性青光眼等，加行玻切手术、眼内抗新生血管药物注射及抗青光眼手术等。最长复查间隔：DR-0期1年；DR-Ⅰ期3～6个月；DR-Ⅱ期＜3个月；DR-Ⅲ期1～2个月；早期PDR 1个月；中期PDR＜1个月；晚期PDR＜1个月。③多科联合：常规先行内分泌科诊治，如系统指标(血糖、血压、血脂等)未达标，先控制后再行眼科治疗；并发糖尿病肾病、周围神经炎等DR患者眼科疗效可能不佳，应请内分泌等科会诊，确定治疗时机和方式，此种联合持续患者终生。④建立眼科、内科医生及患者联系手册：内容包括眼科医生需要的内科信息、内科医生需要的眼科信息、患者须知的DR防治知识及随诊复查时间；患者及医生联系电话等。交由患者保存。

统计学方法：采用SPSS 19.0软件包统计分析。

结果

共完成349例(698眼)DR宣教、联系手册建立及其相关临床诊治。该组糖尿病患者对DR的知晓率提高，治疗依从性增加。随访期内患者系统指标均达到2009-2012年中国2型糖尿病防治指南的控制目标。

其中有100例(200眼)未发生眼底病变(DR检出率71.3%)；为其中249例(409 眼)施行了眼底激光治疗，88例(89眼)施行了玻璃体切割手术(治疗率71.3%)，治疗后165患眼视力改善(视力改善率33.21%)，276患眼视力保持(视力保持率55.36%)；随访期间，无一例发生眼球摘除。

讨论

理想的减少糖尿病性盲的有效措施是实施以综合医院、社区卫生服务和疾控机构为一体的“三级”糖尿病管理机制，开展糖尿病并发症筛查，早期发现并阻止DR进展[6，7]。免散瞳眼底照相及远程图像传输是DR筛查和处理眼底病变的趋势[8]。但“三级”网络的建立完善以及各基层医院眼底照相机的配置、远程传输中心的建立，需要各级人员认识的统一和财力物力投入，短期内无法广泛推广。在各地经济文化水平发展不一的情况下，基于对疾病防控原则的一致性，探寻适宜本地区情况的DR防治措施具有重要意义。

本研究根据本地区DR防治工作2个薄弱点，加强了糖尿病患者及家属DR知识宣传，增加其对DR危害性认识，提高DR就诊率；同时，将DR眼科检查流程化、分期统一化、治疗方案个性化。组织相关医护人员学习培训，掌握这些规范化诊治知识，相互转诊、会诊，最大限度减少DR漏诊、误诊和漏治。

本研究改变了以往眼科“一次性”接诊糖尿病患者模式，眼科、内科医生及患者联系手册的建立，使多科联合、医患沟通更为方便具体，DR终生随访治疗可能性增加，眼部疗效长期巩固得以保证。

本措施为该地区DR防治工作提供了借鉴。但随着DR知识更新，该措施许多内容也需要不断改进与完善。如改进门诊患者宣教方式内容，最大限度节省时间以应对更多患者；联系手册如能以网络形式呈现，在电子产品广泛使用的今天可能更完整方便。

另外，本组患者DR检出率及治疗率较高，与本组多为长病程且有视力损害而就诊的糖尿病人群有关，不代表整个地区平均DR患病情况。

不同地区广大医务人员以及患者和全社会共同努力，一定能使我国DR的防治工作蓬勃发展，适应我国人民健康和经济社会发展的需求。

[1]Xu Y,Wang L,He J,et al.2010 China Noncommunicable Disease Surveillance Group. Prevalence and Control of Diabetes in Chinese Adults[J].JAMA,2013,310(9):948-59.

[2]李筱荣.糖尿病视网膜病变基础研究的热点和难点[J].中华眼底病杂志,2007,23(4): 234-237.

[3]张风.早期诊断,合理治疗是减少糖尿病视网膜病变视功能损害的关键[J].中华眼底病杂志,2008,24(4):240-243.

[4]美国眼科学会.眼科临床指南[M].糖尿病视网膜病变.中华医学会眼科学分会,北京:人民卫生出版社,2006.

[5]姚毅,赵军平,马志中,等.糖尿病眼底病防治指南[J].中国实用眼科杂志,2001,19(2): 83-95.

[6]惠延年.糖尿病管理模式与糖尿病视网膜病变的防控[J].中华眼科杂志,2010,46(2): 97-99.

[7]黎晓新.糖尿病视网膜病变的防治策略[J].中华眼科杂志,2008,44(1):6-8.

[8]Richardson DR,Fry RL,Krasnow M. Cost-savings analysis of telemedicine use for ophthalmic screening in a rural Appalachian health clinic[J].W V Med J,2013,109 (4):52-55.

实现健康教育服务全覆盖，“十三五”全国健康促进与教育工作规划发布

日前，国家卫生计生委发布《“十三五”全国健康促进与教育工作规划》，推动落实“把健康融入所有政策”，到2020年实现全国居民健康素养水平达到20%，提供覆盖城乡所有居民的健康教育服务。

规划还强调要加强组织领导、加大经费保障、做好实施监测，保障规划顺利落实。

(据www.news.cn)

Discussion on the clinical control measures of diabetic retinopathy

Zhang Yuxin1,Zhang Fuyan(Corresponding author)2,Li Jianyang2,Zhang Qiao2,Li Qing2Guizhou Medical University 5500041
Affiliated Hospital of Guizhou Medical University5500042

Fund project Science and technology project of Guizhou Province,fund number:Qiankehe S word[2011](3109),fund title:Double chlorine acid sodium eye drops to promote pupil atmosphere of diabetic retinopathy mydriasis and clinical study of inhibition of the laser in the treatment of miosis.Science and technology fund of Guizhou Province,fund number:Qiankehe J word[2008](2160). Fund title:Application of optical coherence tomography in patients with diabetic macular edema in Guizhou.Science and technology project of Guizhou Province,fund number:Qiankehe S word[2007](1050),fund title:Comprehensive prevention and treatment of diabetic retinopathy

Objective:To explore the clinical prevention and treatment measures that suitable for regional conditions for diabetic retinopathy(DR).Methods:349 cases(698 eyes)with decreased vision for complained of ophthalmology in our hospital in patients with type 2 diabetes were selected.They were given DR clinical prevention measures,including strengthening the DR knowledge propaganda,standardized Ophthalmology,department of endocrinology diagnosis and treatment methods,establish ophthalmology, physician and patient contact manual.Results:The measures were used to complete DR publicity,linkage manual establishment and diabetes and other complications in 349 patients with 698 eyes.Patient system indicators are up to 2009-2012 China's type 2 diabetes prevention and control guidelines;fundus laser treatment was performed in 249 eyes of 409 cases;88 cases(89 eyes) underwent vitrectomy,the vsual acuity was improved in 33.21%of patients;55.36%of the patients had no longer deterioration of vision after treatment.During the follow-up period,no enucleation occurred.Conclusion:The DR clinical control measures can reduce DR missed diagnosis,misdiagnosis and missed treatment rate,providing experience for the prevention and treatment of DR in the region.

Diabetic retinopathy;Clinical prevention and treatment;Measures

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.2.56

贵州省科技攻关项目，基金编号：黔科合S字[2011](3109)，基金题目：双氯氛酸钠眼药水促进糖尿病视网膜病变瞳孔散大和抑制其激光治疗中瞳孔缩小的临床研究；贵州省科学技术基金，基金编号：黔科合J字[2008](2160)，基金题目：光学相干断层扫描技术在贵州省糖尿病黄斑水肿患者中的应用；贵州省科技攻关项目，基金编号：黔科合S字[2007](1050)，基金题目：糖尿病视网膜病变的综合防治