曾国祥 毛艳平(通讯作者)

431600湖北省汉川市人民医院普外科

自制单孔装置经脐单孔腹腔镜胆囊切除术62例体会

曾国祥 毛艳平(通讯作者)

431600湖北省汉川市人民医院普外科

目的：探讨自制单孔装置经脐单孔腹腔镜胆囊切除术的临床应用。方法：收治慢性胆囊炎及胆囊息肉患者62例，用自制单孔装置行经脐单孔腹腔镜胆囊切除术。结果：62例患者手术均获成功，无出血及胆漏等并发症发生。结论：经脐单孔腹腔镜胆囊切除术是可行的，特别是自制单孔装置只需常规腹腔镜器械，适用于对美容要求高且自身炎症不重的患者。

自制单孔装置；胆囊切除术；腹腔镜；经脐手术

腹腔镜技术的提高，推动了外科手术向经自然腔道内镜手术(NOTES)方向发展。脐部是一天然瘢痕组织，便于隐藏手术瘢痕，经脐单孔腹腔镜手术是NOTES的一种延伸[1]。在此理念的指导下，我院自2014年1月以来开展了一系列自制单孔装置经脐单孔腹腔镜手术，而经脐单孔腹腔镜胆囊切除术(TUSPLC)开展得较为成熟，取得了很好的疗效，现报告如下。

资料与方法

2014年1月-2015年12月收治慢性胆囊炎及胆囊息肉患者62例，本次研究获得汉川市人民医院伦理会批准，所有患者均自愿参与并签署知情同意书。本组资料中男24例，女38例，年龄25～42岁，平均31.3岁。其中胆囊息肉33例，慢性结石性胆囊炎29例。

纳入标准：①胆囊息肉或非急性发作期慢性结石性胆囊炎；②体型偏瘦；③B超或CT提示胆囊壁不增厚；④无上腹部手术史；⑤无其他严重心、肺、肝、肾等功能障碍。

排除标准：①胆囊结石急性炎症期，B超或CT提示胆囊壁明显增厚；②肥胖患者：③有上腹部手术史；④合并其他严重疾病。

手术方法：术前准备、麻醉方式及手术体位同传统LC。于脐上缘做1 cm的弧形切口，插入气腹针，制造气腹达到12 mmHg，再穿刺入10 mm Trocar，置入30°腹腔镜，先观察胆囊三角粘连情况，如明显粘连，则行常规三孔法LC；如无明显粘连，则取出Trocar，将切口向两侧沿脐皱襞扩大至1.8 cm，直视下置入一次性牵开固定器内圈，外圈套入一次性使用灭菌橡胶外科手套，卷紧外圈，使得内外圈绷紧后形成一定弹性，支撑住切口并使之密封，再将手套中间三指末端剪开，分别置入一个5 mm及两个10 mm Trocar并用丝线固定，中间的10 mm Trocar作为观察孔并连通二氧化碳建立气腹，右边10 mm Trocar作为主操作孔，左边5 mm Trocar作为副操作孔，调整患者体位为头高左倾位，置入镜头及操作器械，调整各器械方向，解剖胆囊三角，充分游离胆囊动脉、胆囊管，分别以可吸收夹及钛夹钳夹后，切断胆囊动脉和胆囊管，用电凝钩将胆囊从胆囊床分离，先将其放入标本袋，仔细检查有无出血和胆漏后，最后将标本袋连同自制单孔装置从脐上切口处一同取出，清点器械纱布无误后逐层缝合脐上切口，用可吸收线缝合皮下。

结果

62例患者手术均获得成功。手术时间43～88 min，平均62.4 min；术中出血量16～28 mL，平均20.2 mL；均未放置引流管，无出血、胆漏等并发症；开始下床活动时间为术后8～20 h，平均15.6 h；首次进食时间16～24 h，平均22.1 h；平均住院时间5～8 d，平均6.3 d。术后随访3个月，脐部切口愈合良好，美容效果满意，且无肠梗阻等远期并发症发生。

讨论

张忠涛等于2008年报道了国内第1例无辅助戳孔的TUSPLC。TUSPLC与传统的四孔、三孔法LC相比，由于存在“筷子效应”，明显增加了操作难度。我院自制单孔装置是由一次性牵开固定器、一次性使用灭菌橡胶外科手套及一次性Trocar组成。随着我们手术经验的不断积累，手术时间逐渐缩短，与传统LC相比，手术时间已基本接近。通过术后观察及随访，患者术后并发症少，且由于切口小，术后患者疼痛轻，麻醉清醒后即可下床活动，患者肛门排气快，术后进食早。该方法在临床工作中应用最重要的特点就是手术仅需要一个切口，并且该切口位于脐部，当手术瘢痕愈合后被脐部褶皱所遮盖，不易被发现，从而使切口更加美观[2]。

TUSPLC也存在一些技术难点。①气体泄漏：常规单孔装置由于底座张力问题，容易在手术过程中引起气体泄漏，使得气腹的压力大大降低，缩小了手术所需要的空间，术野暴露困难，不能顺利完成手术[3]。而我院使用一次性牵开固定器作为装置底座，其特点是进入切口部分为一次性牵开固定器内圈，有极大的弹性，折叠后可以通过较小的腹壁切口；由于内圈有一定直径，与外圈绷紧后可以在切口表面形成较大支撑力，从而使切口处密封稳定防止漏气，并形成弹性阻力，防止装置轻易从切口向外滑脱。②器械之间的影响：在既往的腹腔镜手术中，一般操作器械分布成三角形，这样有利于手术中充分暴露术野，有利于手术操作的顺利进行[4]，而在TUSPLC中，由于是从单孔进入操作器械，使得各个器械之间几乎成平行排列，不利于术中术野的暴露，加大了操作难度，并且在腹腔外，各个操作器械也相互拥挤在一起，对手术中的精准操作也有较大的影响[5]。我院用橡胶手套自制成操作孔在腹腔外形成极大的操作空间，可以在相对空间内随意调整Trocar及器械的位置，减少相互干扰，从而顺利完成手术。③视野缺陷：由于单孔中进入操作器械，器械间相互平行的位置关系对手术视野的遮盖较为明显，使得术者难以看清操作部位，并且对距离和深度的判断容易存在较大误差，给手术操作造成较大困难。我院自制装置Trocar在腹腔外空间，仅腹腔镜与操作器械通过脐上单孔进入腹腔，易于形成三角交叉，降低了直线视野的影响。

由于TUSPLC术中牵拉不满意，暴露困难，很容易造成出血。一旦出血，视野显露不清，止血更加困难，容易造成副损伤。因此，术中如遇解剖不清、分离困难、难以控制的出血、胆囊管与胆总管之间解剖不清楚时，应及时转常规LC或开腹手术，降低手术风险。而且TUSPLC的应用还处于初期阶段，其适应证受到严格限制。我院本次研究的患者均术前经过了仔细选择，手术开始前通过腹腔镜再次观察了胆囊三角情况。此术式更适用于手术条件好、体型偏瘦、非胆囊炎急性发作期、解剖结构清晰且对美容效果要求较高的患者，开展此手术的医生也应具备丰富的腹腔镜手术经验。

综上所述，经脐单孔腹腔镜胆囊切除术临床是可行的，特别是我院自制单孔装置只需常规腹腔镜器械，优势明显，值得在基层医院推广。

[1]方锡明,罗健,陈旭辉,等.经脐单孔腹腔镜辅助阑尾切除术773例[J].中国微创外科杂志,2015,15(6):531-532.

[2]王强,贾新能,王志敏,等.经脐单孔与传统三孔腹腔镜胆囊切除术的临床疗效比较[J].浙江医学,2016,38(1):22-25.

[3]胡霜久,黄德胜,李浩.经脐单孔腹腔镜胆囊切除术5例体会[J].蚌埠医学院学报,2012, 37(1):35-37.

[4]吴庆华,包皙婷,孔雷,等.使用常规器械经脐入路腹腔镜胆囊切除术491例报告[J].肝胆胰外科杂志,2016,28(4):265-269.

[5]陈小明.经脐单切口与三孔腹腔镜胆囊切除术的临床效果的对比研究[J].浙江创伤外科,2015,20(5):869-871.

Experience of 62 cases of transumbilical single-port laparoscopic cholecystectom by self-made single hole device

Zeng Guoxiang,Mao Yanping(Corresponding author)
Department of General Surgery,the People's Hospital of Hanchuan City,Hubei Province 431600

Objective:To explore the clinical application of transumbilical single-port laparoscopic cholecystectom by self-made single hole device.Methods:62 patients with chronic cholecystitis and gallbladder polyps were selected.They were given transumbilical single-port laparoscopic cholecystectom by self-made single hole device.Results:The operation of 62 cases were successful,and there was no complications such as bleeding and bile leakage.Conclusion:Transumbilical single-port laparoscopic cholecystectom was feasible,and the self-made single hole device in our hospital was only required by conventional laparoscopic instruments,which was suitable for patients with high cosmetic requirements and no serious inflammation.

Self-made single hole device;Excision of gallbladder;Laparoscope;Transumbilical operation

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.2.41