邓志勇，文光慧，李诚

天津医科大学第二医院，天津 300211

天津社会医疗保险从开始起步到逐渐完善，已经历十几年了。在这逐步完善的过程中，为了保障医疗保险基金的安全、有序及可持续发展，医保拒付一直存在。何为医保拒付，即医疗机构在给参保患者服务中，因存在不符合社会医疗保险政策、规定、协议等而导致医疗保险经办机构拒绝将违规的医疗保险基金支付给医疗机构的一种行为。这种行为在实际运行中给医疗机构及参保患者带了很多影响，同时也在影响医疗保险经办机构。

1 产生医保拒付的原因

产生医保拒付的原因很很多，医疗机构方面的、参保患者方面的、医疗保险经办机构方面的原因都有。概括起来有以下几个。

1.1 医护人员

医护人员对于社会医疗保险政策、规定等了解不足，在临床诊疗过程中违反了相关医疗保险规定而不自知，从而导致了拒付。导致医护人员不知道相关规定的原因有：①医疗机构的医保管理部门对医护人员的培训不足[1]，宣传不够；且医护人员对于医疗保险相关政策文件学习不够，甚至不学习，医保意识不足[1]。②医疗机构的医保管理部门对于医保政策、规定、协议等理解不够，理解的含义存在偏差。③医疗机构的医保管理部门与医疗保险经办机构沟通不足。④医疗保险经办机构对于医疗机构的政策培训不够[1]。⑤医疗保险经办机构对于医疗机构的政策文件下发的较政策执行的时间晚，存在时间偏差。……