山东中医药大学2010级硕士研究生，山东 济南 250014

医话医案

焦安钦教授活用滋水清肝饮治疗绝经前后诸证经验举要

韩聪

山东中医药大学2010级硕士研究生，山东 济南 250014

焦安钦教授认为肾精亏虚、尤其是肾阴亏虚、气血阴阳失衡是绝经前后诸证的主要病因，其在临床中喜以滋水清肝饮为主治疗绝经前后诸证，每每收效明显。现将其巧用滋水清肝饮治疗绝经前后诸证的验案总结如下，以飨同道。

绝经前后诸证；焦安钦；滋水清肝饮；经验举要

焦安钦教授从医30余年，对各类肝肾疾病的中西医结合诊治有着丰富的临床经验，对于从肝肾角度治疗其他内科杂病及妇科疾病，也积淀了成熟的诊治思路。笔者在跟师3年期间，多次见其用滋水清肝饮加减治疗绝经前后诸证，收效明显，在此把焦安钦教授用此方治疗绝经前后诸证的经验与大家分享，共勉之。

1 概述

绝经前后诸证，古代医籍无此病名，散见于“百合病”、“脏躁”、“年老血崩”等范畴，相当于西医学的围绝经期综合征，女性在绝经期前后，雌激素水平出现较大波动并逐渐降低，卵巢功逐渐衰退，植物神经功能开始紊乱，在临床上常出现月经紊乱并伴有潮热盗汗、郁怒烦躁、头晕不寐、皮肤蚁行样感、四肢浮肿、腰背酸痛、心绪不宁等症状[1]。围绝经期是女性一生必经的一个过程，围绝经期女性大约有1/3能通过自身的调节从而达到新的平衡而没有明显的症状，2/3女性可能出现一系列症状，通过适当的调治，可控制症状，预后较好[2]。有研究表明[3]，围绝经期妇女，己绝经者发病率为89.5%，未绝经者发病率为85.9%，其中西方白人妇女发病的持续时间最长，可达6～9年。

2 病因病机

焦安钦教授认为，肾精亏虚尤其肾阴亏虚乃是绝经前后诸证发病之基础，气血失调、肾阴阳失衡是其发病的病机关键，正如《素问·上古天真论篇》曰:“女子......七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”。妇女于七七之年，天癸渐竭，若加之素体阴虚，或多产房劳，数脱于血，再因不寐思虑，暗伤营血、肾阴，脏腑失养、失合，发之为绝经前后诸证；与此同时，焦安钦教授指出，女子月经将绝，肾气渐衰，此时脏腑失去温煦，虚寒内生，命门火衰，冲任失养，亦发诸证；焦安钦教授在临床中常言：“肾为水火之宅，内藏元阴元阳”，由此可见，在妇女围绝经期，阴阳常常互损，导致真阴真阳不足，气血失调。“五脏之中，肾衰独早”，肾阴阳失衡互损，常损及心、肝、脾等脏腑，且多兼有气郁、痰湿、瘀血、湿热。

3 辨证加减治疗

由熟地、当归身、白芍、枣仁、山药、山萸肉、丹皮、云苓、泽泻、柴胡、山栀子组成的滋水清肝饮出自清代高鼓峰《医宗己任编》卷六，此方由六味地黄丸与丹栀逍遥散组合而成，用于治疗肝失疏泄、化火伤阴、伤阳而致的诸症[4]，焦安钦教授在临床上多因人而异加减应用之，多数医者喜欢用生地黄代替熟地黄，以防熟地黄之滋腻，焦安钦教授认为，生、熟地黄并用，更显其效；若患者阴虚偏重，焦安钦教授多加由旱莲草、女贞子组成的二至丸补肾养阴；若患者阳虚偏重，焦安钦教授喜加用杜仲、菟丝子、仙灵脾等温肾扶阳；若加之腰背冷痛，再加牛膝、续断、川椒等补肾化瘀止痛、强腰脊；若患者潮热盗汗，加用石斛、银柴胡清虚热；失眠者加柏子仁、合欢花、首乌藤清心解郁安神；腹胀明显加枳壳、槟榔消胀通气；梅核气者加厚朴、半夏缓解咽部不适；经前乳房胀痛、抑郁不舒甚者加郁金、合欢皮等宣发郁怒；头晕目眩甚者加白蒺藜、天麻、钩藤等缓解头痛头晕；耳鸣甚者加珍珠母、石决明、龟板重镇安神。

4 现代药理研究概况

现代研究[5]发现此方能够兴奋下丘脑一垂体一性腺轴、升高雌二醇水平，从而可以改善患者的血管舒缩症状(潮热减少)、精神神经症状(使患者情绪稳定，提高其注意力)、泌尿生殖道症状(减少尿路感染发生的概率)。与此同时，此方能够增加血清中SOD的活性，能够清除体内自由基，从而发挥其抗氧化、抗衰老作用少减少患者心血管疾病的发生概率。

5 病案举隅

患者简某，女，48 岁，于2016年4月1日于山东省中医院西院门诊就诊。初诊时患者自述面部时灼热，急躁易怒，停经已2月，查体诊断为“卵巢功能衰竭”。患者平素易疲劳，胫部疼痛不适，久行加剧，腰膝酸软，大便调，夜尿1次，舌暗红，苔薄黄，脉沉细，焦安钦教授认为此乃围绝经期综合征，辨证当以肾阴虚火旺为主，并兼有血瘀湿热，治疗当以滋肾阴、降肝火、化瘀血，除湿热，用滋水清肝饮加减。初诊处方：生地黄 15g，熟地黄 15g，山萸肉 15g，炒山药 15g，茯苓12g，牡丹皮 10g，泽泻10g，栀子10g,当归 10g，柴胡10g,白芍 15g，赤芍 15g,川牛膝15g，怀牛膝15g，女贞子15g，墨旱莲20g,合欢皮12g，炒白术10g，炙甘草6g,黄精15g。7 剂，水煎服，日 1剂，分早晚2次温服，并嘱咐患者服药期间在清淡饮食的同时加强营养，增加蛋白质、维生素、钙等的摄入。患者2016年 4月8日二诊：自述夜间双耳耳鸣，乏力、疲劳减轻，偶有腰部酸痛，久坐后自觉双手发胀，胫部疼痛未缓解，纳眠一般，易怒烦躁，夜尿1次，大便调，偶稀，舌薄红，苔薄白，脉沉细。上方加磁石15g，川续断15g。7 剂，水煎服，日 1剂，分早晚两次温服，继续注意饮食营养。2016 年4月15日患者三诊：自述服药后月经仍未来潮，稍乏力，仍耳鸣，偶腰酸痛，久坐后自觉双乳发胀，纳眠可，夜尿1～2次，大便稀，舌红，苔薄白，脉水滑，上方去黄精、牡丹皮、赤芍，加石斛15g，炒麦芽15g。7 剂，水煎服，日 1剂，分早晚两次温服。患者2016 年4月22日四诊：自诉眼干、眼涩、畏光，易上火，牙龈出血，耳鸣减轻，手心发热，胫部游走性疼痛，经期7天(4月18日月经来潮)量多，色鲜红，有血块，纳可，眠浅易醒，二便调，舌质红，苔薄黄，脉缓。焦安钦教授用4月1号方去黄精、白术，加杭菊花10g,合欢花10g,淡竹叶10g,灯心草3g。7 剂，水煎服，日 1剂，分早晚两次温服，巩固疗效。

6 小结

焦安钦教授四诊合参之后，认为患者处于绝经前后，肾气衰，天癸竭，精亏血少，尤其肾阴虚、葵水过少，水不制火而肝火旺，并兼有血瘀湿热，故以滋水清肝饮为基础方，首诊方中生、熟地黄并用，熟地黄滋阴补肾，填精益髓，生地黄清热凉血，可防熟地黄之滋腻，此为焦安钦教授用药特色，山萸肉补肝、益肾、涩精，正所谓“肝肾同源”，山药补脾、益气、固肾，三药配合应用，三补肝、脾、肾；泽泻利尿通淋，茯苓宁心健脾利湿，牡丹皮清虚热、凉血养阴，三药合用，三泻肾浊，栀子善清肝经湿热，并能导热下行，与牡丹皮同用，共奏清热之功；柴胡疏肝解郁，与赤白芍共用，赤芍清热凉血养阴，当归、白芍共用既可养血柔肝，又可缓急止痛，白术与茯苓同用，共同补脾益气，使运化有权，气血有源；川、怀牛膝并用，怀牛膝用以滋补肝肾、壮腰膝，川牛膝活血通经止痛；女贞子与旱莲草合用，补肝肾，滋肾阴，且能凉血活血；患者首诊时眠差，故用合欢花解郁安神，焦安钦教授喜用黄精补气养阴护胃，最后加炙甘草缓急和中，调和诸药。患者二诊时自述耳鸣加剧，故加用磁石重镇潜阳，镇静安神，患者胫部疼痛未缓解，故加用川续断补肝肾，强筋骨，缓解患者胫部疼痛；患者三诊时阴虚火旺诸证缓解，故去黄精、牡丹皮、赤芍，加用石斛既能清虚热，养胃阴，又能补益肝肾，同时患者自觉双乳发胀，故用炒麦芽通乳消胀，同时能消食导积；患者四诊时月经复来，但阴虚火旺症状加剧，故用首诊方加减，患者自述易上火、眼干涩，故加用杭菊花清肝明目、灯芯草清心火、淡竹叶清热除烦。

[1]栾一鹤,陈莹.陈莹教授治疗绝经前后诸症经验总结[J].亚太传统医药,2017,13(13):74-75.

[2]马堃,陈燕霞.中西医治疗围绝经期综合征策略的探讨[J].中国中药杂志,2015(20):3899-3906.

[3]陆洪波，杨晓钊. 围绝经期综合征流行病学研究现状[J]. 广西医学，2001，23( 5) : 1131.

[4]龙旭,李淑芬,杨卓,等. 滋水清肝饮治疗肾虚肝郁型围绝经期综合征94例临床观察[J].实用中医内科杂志,2015(04):36-38.

[5]Maes M, Bosmans E, Meltzer H Y, et al. Interleukin-1 beta: a putative mediator of HPA axis hyperactivity in major depression[J]. American Journal of Psychiatry, 1993, 150(8):1189.

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1007-8517(2017)18-0067-02

2017-07-13 编辑：陶希睿)

韩聪(1992-)，男，硕士研究生在读，研究方向为中西医结合治疗泌尿系统疾病。E-mail：1585285585@qq.com