王鑫鑫

孕产妇健康管理之产后访视

王鑫鑫

作者单位：110014 沈阳，沈阳市妇幼保健院

文章介绍孕产妇产后家庭访视及保健指导的具体内容。

产后；访视；健康指导

乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心(站)在收到分娩医院转来的产妇分娩信息后，应于3～7 d内到产妇家中进行产后访视，进行产褥期健康管理，加强母乳喂养和新生儿护理指导，同时进行新生儿访视。访视前电话预约，社区访视人员应统一着装，佩戴上岗证。进入产妇家，在接触母婴前，清洁双手，按照先检查新生儿后检查产妇的顺序进行。访视包应包括：血压计、听诊器、体温计、75%酒精、酒精棉球、消毒棉签、塑料布、一次性消毒手套、婴儿秤、手电筒、镊子、拆线剪、处方、新洁尔灭酊、母乳喂养指导资料、一次性鞋套等。

1 了解产妇一般情况

通过观察、询问和检查，了解产妇饮食、睡眠、二便等一般情况，为产妇测量体温、脉搏、血压。饮食应富有营养、足够的热量和水分。若哺乳，应多进食蛋白质、热量丰富的食物，并适当补充维生素和铁剂，推荐补充铁剂3个月。产后5 d尿量明显增多，应鼓励产妇尽早自行排尿。产妇产后因卧床休息、食物缺乏纤维素，加之肠蠕动减弱，产褥早期腹肌、盆底肌张力降低，容易发生便秘，应鼓励产妇多吃蔬菜及早日下床活动，若发生便秘，可口服缓泻剂。

产妇产后体温多数在正常范围内，产后3～4 d出现乳房血管、淋巴管极度充盈，乳房胀大，伴37.8～39 ℃发热，称为泌乳热，一般持续4～16 h，体温即下降，不属于病态，但需排除其他原因尤其是感染引起的发热。还应预防产褥中暑，该病是因产褥期高温环境使体内余热不能及时散发，引起中枢性体温调节功能障碍的急性热病，表现为高热、水电解质紊乱、循环衰竭和神经系统功能损害等。常见原因是由于旧风俗习惯怕产妇“受风”而要求关门闭窗，包头盖被，使居室和身体小环境均处在高温、高湿状态，影响产妇出汗散热，导致体温调节中枢功能衰竭而出现高热、意识丧失和呼吸循环功能衰竭等中暑表现。虽不多见，但起病急骤，发展迅速，处理不当能遗留严重后遗症，甚至死亡。应注意与产后子痫、产褥感染、败血症等相鉴别。治疗原则是立即改变高温和不通风环境，迅速降温，及时纠正水、电解质紊乱及酸中毒。其中迅速降低体温是抢救成功的关键。应做好卫生宣教，破除旧风俗习惯，居室保持通风，避免室温过高，产妇衣着应宽大透气，以舒适为宜。产后脉搏在正常范围内，一般略慢，60～70次/min。产后呼吸深慢，一般14～16次/min，是由于产后腹压降低，膈肌下降，由妊娠期的胸式呼吸变为胸腹式呼吸所致。产褥期血压维持在正常水平，变化不大。

2 检查乳房，了解哺乳情况

推荐母乳喂养，按需哺乳。母乳喂养对婴儿和母亲健康均有益。对婴儿：可提供营养及促进发育；提高免疫功能，抵御疾病；有利于牙齿的发育和保护；婴儿与母亲皮肤频繁接触，母婴间情感联系对婴儿建立和谐、健康的心理有重要作用。对母亲：有助于防止产后出血；哺乳期闭经，母体内的蛋白质、铁和其他营养物质通过产后闭经得以储存，有利于产后恢复及延长生育间隔；降低母亲患乳腺癌、卵巢癌的危险性。鼓励母婴同室，指导正确的哺乳方法。哺乳的时间及频率取决于新生儿的需要及乳母感到奶胀的情况。哺乳前，母亲应洗手并用温开水清洁乳房及乳头。哺乳时，母亲及新生儿均应选择最舒适的位置，全身要放松，母婴紧密相贴，做到“三贴”，即胸贴胸、腹贴腹、新生儿下巴贴母亲的乳房，头与双肩朝向乳房，嘴与乳头在相同水平上。一手拇指放在乳房上方，余四指放在乳房下方，用乳头去触碰新生儿面颊或口唇周围的皮肤，引起觅食反射。当新生儿张口时，迅速将乳头和大部分乳晕放入婴儿口中，用手扶托乳房，防止乳房堵住新生儿鼻孔。当新生儿含接姿势正确时，母亲不会感到乳头疼，新生儿的吸吮轻松愉快、缓慢有力，能听到吞咽声。让新生儿吸空一侧乳房后，再吸吮另一侧乳房。哺乳后佩戴合适棉质乳罩。每次哺乳后应将新生儿抱起轻拍背部1～2 min，排出胃内空气以防吐奶。对于阳光照射有限的新生儿，美国儿科协会(2008年)推荐最初2个月每日补充维生素D 400 IU。哺乳期以1年为宜，可根据母亲及婴儿的意愿持续更久。乳汁确实不足时，应及时补充按比例稀释的牛奶。如哺乳时遇下述情况，应分别处理。

2.1 乳胀 多因乳房过度充盈及乳腺管阻塞所致。哺乳前湿热敷3～5 min，并按摩、拍打抖动乳房，频繁哺乳、排空乳房。

2.2 乳汁不足 主要与喂哺次数过少、吸吮时间过短有关，鼓励乳母树立信心，指导哺乳方法，按需哺乳，应尽量多喂、勤喂，掌握正确的姿势和技巧。产妇注意合理的营养和休息，保证心情愉快，适当调节饮食，喝营养丰富的肉汤。

2.3 退奶 产妇因病不能哺乳者，应尽早退奶。最简单的退奶方法是停止哺乳，不排空乳房，少食汤汁，但有半数产妇会感到乳房胀痛，佩戴合适胸罩，口服镇痛药物2～3 d后疼痛减轻。目前，不推荐用雌激素或溴隐亭退奶。其他的退奶方法有：生麦芽60～90 g，水煎当茶饮，1剂/d，连服3～5 d；芒硝250 g分装两纱布袋内，敷于两乳房并包扎，湿硬时更换。

2.4 乳头皲裂 轻者可继续哺乳。哺乳前湿热敷3～5 min，挤出少许乳汁，使乳晕变软，以利新生儿含吮乳头和大部分乳晕。哺乳后挤少许乳汁涂在乳头和乳晕上，短暂暴露和干燥，也可涂抗生素软膏或10%复方苯甲酸酊。皲裂严重者应停止哺乳，可挤出或用吸乳器将乳汁吸出后喂给新生儿。

2.5 婴儿吐奶和溢奶 每次喂哺后都应将婴儿竖抱起来，靠在自己肩上，轻拍婴儿背部，使之将胃中的气体吐出，平卧时应取右侧卧位并将上半身垫高。

3 观察子宫复旧及恶露

胎盘娩出后子宫逐渐恢复至未孕状态的全过程，称为子宫复旧，一般为6周，其主要变化为宫体肌纤维缩复和子宫内膜的再生，同时还有子宫血管变化、子宫下段和宫颈的复原等。产后第1天宫底略上升至脐平，以后每日下降1～2 cm，至产后10～14 d子宫降入骨盆腔内。测量前应嘱产妇排尿。如果子宫不能如期复旧，则要注意子宫复旧不全。每日应观察恶露数量、颜色及气味。恶露有血腥味，但无臭味，持续4～6周，总量为250～500 mL。根据颜色、内容物及时间不同，分为三种。

3.1 血性恶露 含大量血液，色鲜红，量多，有时有小血块。血性恶露持续3～4 d，出血逐渐减少，浆液增加，转变为浆液恶露。

3.2 浆液恶露 多含浆液，色淡红。镜下见较多坏死蜕膜组织、宫腔渗出液、宫颈黏液，少量红细胞及白细胞，且有细菌。持续10 d左右，浆液逐渐减少，白细胞增多，变为白色恶露。

3.3 白色恶露 含大量白细胞，色泽较白，质黏稠。镜下见大量白细胞、坏死蜕膜组织、表皮细胞及细菌等，持续约3周干净。若子宫复旧不全时，血性恶露增多且持续时间延长，应及早给予子宫收缩剂。若合并感染，恶露有腐臭味且有子宫压痛，

应给予广谱抗生素控制感染。

4 观察会阴切口、剖宫产腹部切口

观察会阴恢复情况。会阴部有缝线者，应每日检查，如会阴切口出现红肿、硬结、痛、有脓性分泌物，说明切口愈合不良。切口愈合不良者应保持会阴清洁，可每天用洁尔阴溶液冲洗会阴两次，有水肿者用95%酒精或50%硫酸镁湿敷，促进局部血液循环；也可以用微波治疗仪进行理疗。严密观察恶露颜色、量、气味及体温变化。加强健康指导，鼓励下床活动，促进分泌物及恶露排出，大小便后清洁会阴部，勤换产垫，多采取健侧坐位、卧位，减少恶露对伤口的污染。指导产妇合理饮食，注意营养摄入，给予高维生素C、高蛋白、高热量及水分补充，促进伤口愈合。观察腹部切口恢复情况，有无切口愈合不良、脂肪液化等。

5 了解产妇心理状况及情绪变化

产妇经历妊娠及分娩的激动与紧张后，精神极度放松、对哺育新生儿的担心、产褥期的不适等，均可造成产妇情绪不稳定，尤其在产后3～10 d，可表现为轻度抑郁。应帮助产妇减轻身体不适，并给予精神关怀、鼓励、安慰，使其恢复自信。应注意产妇是否患有产褥期抑郁症，产褥期抑郁症是产褥期精神综合征最常见的一种类型，指产妇在产褥期间出现抑郁症状，主要临床表现为持续和严重的情绪低落，以及一系列症候，如动力减低、失眠、悲观，甚至影响对新生儿的照料能力。情绪改变：心情压抑、沮丧、情绪淡漠，甚至焦虑、恐惧、易怒，夜间加重；有时表现为孤独、不愿见人或伤心、流泪。自我评价降低：自暴自弃、自罪感，对身边的人充满敌意，与家人、丈夫关系不协调。创造性思维受损，主动性降低。对生活缺乏信心，觉得生活无意义，出现厌食、睡眠障碍、易疲倦、性欲减退。严重者甚至有绝望、自杀或杀婴倾向，有时陷于错乱或昏睡状态。通常在产后2周内出现症状。治疗手段有心理治疗和药物治疗。心理治疗包括心理支持、咨询与社会干预等。通过心理咨询，解除致病的心理因素(如婚姻关系紧张、想生男孩却生女孩、既往有精神障碍史等)，为产妇提供更多的情感支持及社会支持，指导产妇对情绪和生活进行自我调节。对产褥期妇女多加关心和无微不至地照顾，尽量调整好家庭关系，指导其养成良好的睡眠习惯。药物治疗适用于中重度抑郁症及心理治疗无效者，应在专科医师指导下用药。

6 产褥期常见并发症

6.1 产褥感染 指分娩及产褥期生殖道受病原体侵袭，引起局部或全身感染，是导致孕产妇死亡的重要原因之一。发热、疼痛、异常恶露为产褥感染三大主要症状。产褥早期发热的最常见原因是脱水，但在2～3 d低热后突然出现高热，应考虑感染的可能。由于感染部位、程度、扩散范围不同，其临床表现也不同。依感染发生部位，分为会阴、阴道、宫颈、腹部切口、子宫切口局部感染，急性子宫内膜炎、急性盆腔结缔组织炎、腹膜炎、血栓静脉炎、脓毒血症及败血症等。产妇体质虚弱、营养不良、孕期贫血、孕期卫生不良、胎膜早破、羊膜腔感染、慢性疾病、产科手术、产程延长、产前产后出血过多、多次宫颈检查等，均可成为产褥感染的诱因。治疗首选广谱高效抗生素，再依据细菌培养和药敏试验调整种类和剂量。

6.2 晚期产后出血 指分娩24 h后，在产褥期内发生的子宫大量出血，以产后1～2周发病最常见，亦有迟至产后2个月余发病者。阴道流血少量或中等量，持续或间断；亦可表现为急骤大量流血，同时有血凝块排出。产妇多伴有寒战、低热，且常因失血过多导致贫血或失血性休克。胎盘、胎膜残留为阴道分娩产妇发生晚期产后出血最常见的原因，其他原因还有蜕膜残留、子宫胎盘附着面复旧不全、感染、剖宫产术后子宫切口裂开等。临床处理包括抗感染、促进子宫收缩等；疑有胎盘、胎膜、蜕膜残留或胎盘附着部位复旧不全者，在静脉输液、备血及准备手术的条件下刮宫；大量出血时需手术治疗。

7 保健指导及健康教育

合理饮食，保持身体清洁，产妇出汗特别多，要注意皮肤的清洁、干燥，勤擦身，勤换衣服和被褥。每天两次用温开水清洁会阴部，经常更换卫生巾，注意口腔卫生，做到早晚刷牙，每次进食后要漱口。经常梳头，勿进行盆浴。居室应清洁通风，注意休息，至少3周以后才能进行全部家务劳动。适当活动及进行产后康复锻炼，有利于体力恢复，避免或减少静脉栓塞的发生，能使盆底及腹肌张力恢复。产后健身操应包括能增强腹肌张力的抬腿、仰卧起坐动作，锻炼骨盆底肌及筋膜的缩肛动作，锻炼腰肌的腰肌回转运动。产后2周时开始作胸膝卧位，以预防或纠正子宫后倾。产后42 d内禁性交，于产后42 d起若恢复性生活应采取避孕措施，哺乳者以工具避孕为宜，不哺乳者可选用药物避孕。

对康复正常及出现母乳喂养问题、产后便秘、痔疮、会阴伤口等产妇，要进行产褥期保健指导和相关问题处理。发现有产后感染、产后出血、子宫复旧不佳、妊娠合并症未恢复者，以及产后抑郁等问题的产妇，应及时转至上级医疗保健机构治疗。嘱产妇产后42 d去乡镇卫生院、社区卫生服务中心或分娩医疗卫生机构进行健康检查。

R173

A

1672-7185(2017)11-0040-03

10.3969/j.issn.1672-7185.2017.11.017

2017-09-27）