张璐 刘张

（大连医科大学附属第一医院，辽宁 大连 116011）

小儿呼吸系统感染的用药选择与输液时机

张璐 刘张

（大连医科大学附属第一医院，辽宁 大连 116011）

文章对小儿呼吸系统感染的用药选择与输液时机进行介绍。

呼吸系统感染；小儿；用药；输液

小儿呼吸道感染是儿科临床比较常见的一种疾病，采用合理的药物进行治疗，对及时控制感染、缩短病程和改善预后具有重要意义。近年来，随着抗生素的迅速发展，药品种类不断增多，加之部分患儿家长对抗生素及静脉输液存在错误认识，常无指征却要求使用抗生素及静脉输液治疗，致使临床上滥用药物及过度医疗、盲目输液现象十分严重。这不仅给临床病原学诊断带来困难，也使临床耐药菌株逐年增多，而且静脉输液造成的不良反应也逐渐增多，不容忽视。以上种种原因致使患儿更易发生较难治愈的反复呼吸道感染，亦造成巨大的资源浪费并加重患儿家庭的经济负担。因此，临床合理用药非常重要。

小儿是一个特殊群体，药物的代谢情况及疾病的转归与成人不同，故小儿用药更应谨慎。抗生素的不合理联合使用不仅可导致发生严重的药物不良反应，危及患儿生命安全，还会促进抗生素耐药菌株的产生。因此，应根据小儿的年龄、体重、体表面积、病种、病情等合理选择药物的种类、剂量、给药途径及用药疗程，不滥用药物，尽量减少不必要的联合用药，在联合用药时应考虑到药物间的相互作用，避免重复用药。

1 上呼吸道感染

急性上呼吸道感染是指喉部以上部位的感染，即上部呼吸道的鼻和咽部急性感染，是小儿最常见的疾病，包括急性鼻咽炎(普通感冒)、急性咽炎、急性扁桃体炎等疾病。病原体以病毒为主，可占原发性上呼吸道感染的90%以上，如鼻病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、柯萨奇病毒、冠状病毒、埃可病毒、流感病毒、副流感病毒、疱疹病毒、EB病毒等，只有约10%为其他病原体，如A族链球菌、流感嗜血杆菌、葡萄球菌、肺炎链球菌、支原体或衣原体等。一般上呼吸道感染的病原体以病毒为主，但是中耳炎、鼻窦炎及化脓性扁桃体炎则多由细菌感染引起。当上呼吸道被病毒感染后，黏膜受到破坏而失去抵抗力，细菌乘虚而入，从而并发混合感染。上呼吸道感染在婴幼儿期发病最多，学龄儿童逐渐减少；病情轻重程度也有较大差异，一般年长儿较轻，婴幼儿期则重症较多，也更易向下呼吸道发展，同时，婴幼儿在发生急性上呼吸道感染时，更容易出现高热、惊厥和急性腹痛。上呼吸道感染的病程，轻者发热时间1～6 d不等，混合多种病原体感染的重症者高热可达1～2周，偶有长期低热达数周者。本病的诊断主要依据临床症状、体征及辅助检查判断感染的部位及感染的病原体，如血常规、影像学检查、血或呼吸道分泌物培养、呼吸道病毒抗原检测等。

2 下呼吸道感染

下呼吸道感染的主要病变部位在气管、支气管及肺部。小儿因自身免疫系统发育未完善、机体抵抗力弱等原因，发生下呼吸道感染的几率较成人更高。下呼吸道感染的病原体既可以是细菌也可以是病毒。近年来，随着环境的改变，病原微生物的病原性、毒力不断变化，同时，因各类抗生素的广泛使用，小儿急性下呼吸道感染中细菌感染有所下降，而非典型性肺炎、病毒感染或多种病原体混合感染的发病率逐年上升，病原学不仅复杂且常常混合存在。本病患儿可出现长时间不明原因发热，肺部体征明显，临床表现或肺外各脏器损害表现不一，而细菌培养无阳性结果，且常规治疗无效，给疾病的诊断与治疗带来困难。下呼吸道感染可由细菌引起，尤其是严重肺炎，细菌感染或继发细菌感染的可能性更大。尽管有流行病学资料显示，肺炎支原体等病原体引起呼吸道感染的趋势在上升，但细菌仍是小儿下呼吸道感染的主要病原体。引起小儿呼吸道感染常见的细菌有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、百日咳杆菌、金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌等。

3 感染的判定及病原

判定临床应用的药物是否正确、合理，最重要的依据是有无应用这些药物的指征。临床需要依据患者的详细病史、症状、体征、辅助检查结果，正确判断感染的存在及部位。血常规中白细胞的变化与各类感染密切相关：如为典型的病毒感染、白细胞总数正常或偏低、分类淋巴细胞比例升高，中性粒细胞降低；如为细菌感染，大多白细胞总数增高，分类中性粒细胞比例升高；如为支原体感染，白细胞总数正常或偏低，分类中性粒细胞比例偏高。但这些检查不具有特异性，白细胞升高不仅见于感染，感染也不一定都有白细胞升高。血管炎、激素治疗后、应激状态，以及特殊病毒感染，如乙脑、流行性出血热，重症手足口病等白细胞可以升高；某些重症细菌感染可引起骨髓抑制，特别是金黄色葡萄球菌感染，由于金黄色葡萄球菌可以产生杀白细胞素，可导致白细胞降低。临床还可以通过一些血清标记物来辅助判断炎症的存在：血沉和C反应蛋白作为炎症的反应性蛋白，后者较前者更为敏感、出现的更早；纤维蛋白原、血小板和铁蛋白的升高也提示存在炎症反应；降钙素原测定对各种感染有提示作用。因此，认真的体格检查、正确合理的标本采集、病原学检测和药敏试验，对于疾病的诊断和治疗都是非常重要的。在病原体未明确之前，可根据不同的感染部位选择经验性用药，而病原学检测及药敏试验更可帮助临床适时恰当地调整用药方案，选择对病原菌更敏感的药物，避免滥用药物。

4 合理用药

绝大多数上呼吸道病毒性感染具有自限性，不需要特殊治疗也会自愈，用药的目的主要是改善发热、咳嗽、流鼻涕等症状，减轻患儿的痛苦，如没有明确的细菌感染证据，不建议使用抗生素，仅对症治疗，适当休息、饮水，服用解热止痛药及清热解毒中药即可；即使证实存在细菌感染，除非重症感染或出现严重的并发症，否则尽量选择口服抗生素，这样既可以避免静脉输液的不良反应，又可以减轻患者的经济负担。如果是社区获得性感染，多为球菌感染，选择抗生素应从较低级别的对球菌有效的药物开始，首选青霉素或一代、二代头孢菌素，口服给药，逐渐升级，不宜用药时间过长，也不宜频繁更换抗生素；只有感染较重或口服药效果不理想时才考虑静脉用药，静脉用药原则也是从低级到高级，应保证每天的给药次数，以达到有效的药物血药浓度，及时复查炎症指标，及时改用口服药序贯治疗，或降级抗生素治疗。至于院内获得性感染多为耐药菌感染，选用的抗生素级别较高，且常联合用药，最好在药敏试验的指导下用药，以防菌群失调或二重感染的发生。如考虑为肺炎支原体感染，则首选大环内酯类抗生素，如红霉素、阿奇霉素等；对于病毒感染，一般对症治疗，达到病程自可痊愈，但对于明确的病毒感染，如流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒等，可选用有针对性的抗病毒药物，如奥司他韦、扎那米韦、利巴韦林等，但须严格按照药物说明书使用，注意适应证及禁忌证，以免发生不良反应。

总之，呼吸道感染是小儿最常见的疾病，但治疗呼吸道感染的用药十分混乱，临床滥用药物的现象严重。要改善这种状态，就要求必须提高对合理用药的认识，严格掌握药物的适应证，避免滥用。用药前必须明确用药指征，从合理选药和合理给药两方面入手，并对家长进行医学知识科普宣传，使家长充分认识到滥用抗菌药物的危害性及盲目静脉输液的潜在危险，从而减少患儿对抗菌药物及静脉输液的依赖。此外，医疗单位应制定合理的用药规范，加强医生的专项培训，使之能正确、合理、规范地选择药物，合理应用药物，这对提高医疗质量，减少药物不良反应发生，减轻患者的经济负担，都具有十分重要的临床意义。

R725

A

1672-7185（2017）11-0014-03

10.3969/j.issn.1672-7185.2017.11.004

2017-09-25）