刘张 张璐

（大连医科大学附属第一医院，辽宁 大连 116011）

专 题 笔 谈

小儿呼吸系统疾病诊治中的常见问题

主持人：何蛟

编者按：儿科临床诊治过程中，小儿呼吸系统疾病非常常见，其发病率在儿科各类疾病的发病率中占首位，特别是在学龄前期的儿童及婴幼儿中的发病率非常高，对于小儿的正常发育及身体健康具有非常大的影响，及时对其进行有效的诊治非常必要。为此，本刊特组织相关专家就小儿呼吸系统疾病诊治中的常见问题进行介绍，以期对广大读者有所帮助。

（本刊编辑部）

小儿呼吸系统疾病误诊

刘张 张璐

（大连医科大学附属第一医院，辽宁 大连 116011）

文章对小儿支气管异物、肺结核和麻疹的误诊原因及防范策略进行介绍。

小儿；支气管异物；肺结核；麻疹；误诊原因；防范对策

呼吸系统疾病常见症状有发热、咳嗽、喘息、呼吸困难等，有时难与部分疾病鉴别，造成病情迁延不愈，甚至威胁患儿生命安危，本文就小儿呼吸系统常见疾病误诊情况予以简单介绍。

1 支气管异物

支气管异物是因外界物质误吸入气管、支气管，而出现以呼吸系统症状为主要临床表现的疾病，主要症状为剧咳、气促或呼吸困难、发绀、烦躁及喘鸣等；听诊闻及呼吸音减低，部分病程较长患儿可闻及湿啰音；胸部X线透视有纵隔摆动。本病易单纯诊断为肺部感染，并出现久治不愈或者治疗好转后反复加重等情况，导致肺炎的扩大或形成化脓灶等，在严重呛咳下，患儿可发生间质性肺气肿，进而发展为气胸、纵隔气肿、皮下气肿等。

1.1 误诊原因分析

1.1.1 病史询问不仔细 支气管异物的诊断，询问病史最重要，部分患儿异物吸入时家长不在身边，或未见到异物吸入过程，异物吸入后患儿仅有轻微的咳嗽，家长未重视，医生在询问病史时未询问有无异物吸入史，导致病史记录中缺失此项。

1.1.2 临床医师对儿童支气管异物的认识不足 对反复发热、喘鸣、咳嗽，特别是经多次治疗效果不佳的患儿，未进行深入检查，局限于肺炎、支气管炎的诊断和治疗，造成长时间误诊。

1.1.3 查体不仔细 查体时只注意肺部的啰音情况，未注意双侧呼吸音是否一致。

1.1.4 未做胸部X线透视检查或检查不仔细 胸部X线透视能动态观察纵隔摆动情况，可作为间接证据对支气管异物做出初步诊断，而单纯拍摄X线胸片不能动态观察纵隔摆动。非金属异物、较小的异物未出现气管异物的X线征象，以及胸透时患儿哭闹、不合作未发现纵隔摆动，也是导致误诊的重要原因。

1.2 防范误诊措施 ①当婴幼儿出现咳、喘、气促等呼吸道症状时，应常规询问异物吸入史，若异物吸入史不明确应随诊。②无论患儿有无异物史，如出现某一固定部位持续性或复发性肺炎、局限性肺不张或X线无纵隔摆动征者，均应常规行支气管镜检查。③临床各科医生应加强科室间的合作及专科知识学习，工作中不断积累经验，拓宽思维，善于发现疾病的本质，才能提高小儿支气管异物的诊断水平。

2 肺结核

结核病是由结核杆菌感染所致的全身性慢性传染疾病，以肺结核最为多见，严重者可累及机体各个器官。小儿肺结核多为原发性肺结核，约占小儿肺结核总数的95%以上。典型肺结核主要症状有发热、咳嗽、咳血、消瘦、盗汗、胸痛等，肺部可出现湿啰音，但小儿肺结核特别是婴幼儿的症状和体征不典型，容易被误诊为支气管炎或支气管肺炎。

2.1 误诊原因分析 ①临床医生诊断思维不全面、对小儿肺结核警惕性不高是造成误诊的重要原因。小儿肺结核与其他细菌、病毒、支原体等病原体造成的呼吸道感染症状非常相似，误诊为呼吸系统疾病最多，主要由于医生片面强调肺部闻及啰音应诊断为肺炎或支气管炎，有些则仅凭一次胸片而诊断。②小儿肺结核的临床表现不典型，缺乏典型的结核中毒症状。大部分患儿营养发育良好，无消瘦、盗汗等慢性中毒症状，甚至部分病例为急性起病，延误了诊治时机。③过分依赖X线检查的诊断，缺乏综合分析能力。胸部X线检查，是发现肺结核的重要手段，但有些病例X线表现不具有特征性，如急性粟粒型肺结核播散开始后3～4周，迟者6周才能在胸部X线上见到粟粒影；部分发生于肺底部的结核与肺炎的影像学表现很难鉴别；或者缺乏正侧位的双重对照。④对结核菌素(PPD)试验的重要性认识不足，分析不全面。因诸多原因未行常规PPD试验，失去了早期诊断的机会；另外，对PPD试验分析不全面也是造成误诊的原因，如试验前反复使用激素，PPD试验阴性就排除结核而造成误诊。

2.2 防范误诊措施 ①对结核病要有高度的警惕性。首诊医生要把结核病放在考虑之列，详细询问患儿病史，进行全面仔细的体格检查，综合分析、判断，以减少误诊的可能。②要重视胸部X检查的体位选择，尽量选择不同体位的胸片；病情反复者，应动态行胸部X线复查；异常难以确诊时应行CT或磁共振(MRI)检查，其优点可弥补X线检查的不足，能较全面观察病变。③常规痰菌检查，对难以取痰的婴儿应在清晨抽取胃液查菌，或多次查痰可以提高阳性率。④正确评价PPD试验的意义，PPD试验对诊断肺结核有较高的特异性与敏感性。有研究表明，该试验是发现小儿肺结核的有效方法，可缩短确诊时间，但儿童结核有可能存在免疫抑制，故试验阴性也不能轻易排除，应结合病史综合分析。⑤试验性治疗，对高度怀疑本病且经一般抗生素治疗无效的患儿，可给予诊断性抗结核治疗，用两种以上敏感的杀菌剂，并在2～4周内密切观察患儿的临床反应及胸部X线变化。综上，临床医师应警惕小儿肺结核，降低小儿肺结核的误诊率和漏诊率，提高早期诊治率，以促进患儿早日康复。

3 麻疹

麻疹是儿童最常见的急性呼吸道传染病之一，其传染性较强，在人口密集而未普种疫苗的地区易发生流行，2～3年会有1次大流行。麻疹病毒属副黏液病毒，通过呼吸道分泌物飞沫传播。临床上以发热、上呼吸道炎症、眼结膜炎及皮肤出现红色斑丘疹和颊黏膜上有麻疹黏膜斑，疹退后遗留色素沉着伴糠麸样脱屑为特征。常并发的疾病，中耳炎、喉-气管炎、肺炎、麻疹脑炎、亚急性硬化性全脑炎等。目前尚无特效药物治疗。

3.1 误诊原因分析

3.1.1 临床表现不典型且呈多样化 我国自1965年开始普种麻疹减毒活疫苗后，麻疹的发病率显著下降，且患儿病情多较轻微，早期临床特征不典型且呈多样化是造成误诊的原因之一。典型麻疹多在发热3～4 d后出现皮疹，此时全身中毒症状加重，体温高达40 ℃，咳嗽加剧；轻型麻疹临床特点为一过性低热，皮疹稀疏、色淡、消失快，故易误诊。

3.1.2 缺乏警惕性 部分医生对6个月内的婴儿可感染麻疹缺乏认识，而认为凡接种过疫苗的个体患病的可能性已很小，没有考虑到随着时间的推移，接种者抗体水平逐渐下降，一部分人已失去抗体，易患性增加，加之部分患儿可能属无效接种。由于缺乏对麻疹的警惕性，导致询问病史不仔细及查体遗漏重要体征，如科氏斑是麻疹特有而重要的体征，一般在病程2～4 d出现，由于只考虑到上呼吸道感染，只注意检查咽部及扁桃体，而遗漏了科氏斑。

3.1.3 麻疹早期临床表现缺乏特异性 麻疹一般以发热起病，早期有咳嗽、流涕、腹泻、呕吐等非典型症状，因早期无特异性表现而易误诊。

3.2 防范误诊措施 ①临床工作中应提高对临床表现不典型麻疹的认识，对不典型病例可通过流行病学资料及病毒血清抗体测定确诊。②重视口腔黏膜的检查，应加强基本功训练，学会识别科氏斑。对口腔黏膜粗糙、眼部症状明显的发热、皮疹患者也应怀疑麻疹的可能。③对于出现皮疹的患儿应仔细询问病史，尤其要详细询问出疹时间、顺序、疫苗接种史，全面查体，监测体温。提高麻疹的早期诊断率，减少误诊，及早采取隔离措施，对防止麻疹的传播和流行具有重要意义。

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1672-7185（2017）11-0012-03

10.3969/j.issn.1672-7185.2017.11.003

2017-09-25）