1．江西中医药大学临床医学院，江西 南昌 330006；2．江西省中医院，江西 南昌 330006

叶天士气味配伍治疗胃脘痛浅析

赵娜1李俊1陈建钿1戴琦2△

1．江西中医药大学临床医学院，江西 南昌 330006；2．江西省中医院，江西 南昌 330006

胃脘痛是临床常见病，清代名医叶天士对治疗该病症颇有见解，擅以药物气味分治不同证型。通过叶天士《临证指南医案·胃脘痛》，分析从气味配伍角度归纳其治胃痛四法，以供临床参考。

叶天士；胃脘痛；气味配伍

胃脘痛是临床常见病，历代医家对治疗此病积累了丰富的临床经验，叶天士对此病亦有独特的见解，认为“初病在经，久痛入络，以经主气，络主血”,“通字须究气血阴阳，便是看诊要旨矣”[1]。从其药物配伍的原则探其治胃脘痛大义，不外乎苦辛通降理气、辛润通络、辛甘扶阳、甘凉润滑益阴四法。笔者浅析其气味治则，探其用药规律，以期临床运用。

1 苦辛通降理气

叶天士云：“肝木宜疏，胃府宜降；肝木横逆，胃土必伤，胃土久伤，肝木愈横；治胃必佐泄肝，泄肝必兼安胃，治肝不应当取阳明”。肝失疏泄，气机不畅，脾胃之气升降失施；五行中肝属木，脾胃属土，木旺乘土，土虚木乘，都易产生胃脘痛。叶氏尤其重视肝胃间的关系，叶氏治胃脘痛中的医案共有49个，其中提到肝的有45个[1]。肝与胃之间的关系主要体现在气机的运行，气机顺畅，升降正常，诸症自愈。《素问·藏气法时论》言：“肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泻之”。辛能行能散，且顺其肝之本性，苦能泄，合而用之，升降复常，且寒热平调[3]。此类辛味药常用干姜、半夏、姜汁、桔梗、橘红、延胡等，苦味药选川连、枳实、杏仁、山栀、川楝子、厚朴等。此法适用于气阻胃滞及肝气郁滞犯胃所致气机不畅，寒热错杂，虚实夹杂诸证。

《临证指南医案·胃脘痛》载陈氏案“宿病冲气胃痛，今饱食动怒痛发，呕吐，……夫痛则不通，通字须究气血阴阳，便是看诊要旨矣，议用泻心法”[3]。处方为干姜、川连、人参、枳实、半夏、姜汁。患者因郁怒伤肝，肝失疏泄，肝木侵犯胃土而引发此病；木旺乘土，浊气上踞，气机逆乱，胀痛不休，气闭热自内生；患者先有中焦虚寒，后有内热，故发为寒热错杂，气机失和。治以苦辛通降调畅气机，平调寒热。方中选用辛热的干姜、辛温的半夏、姜汁，配以苦辛的枳实、苦寒的川连，苦辛通降，寒热并用，使寒去热清，升降复常，则气机得畅，上逆之气得降，胀痛可除，呕吐自愈。

2 辛甘扶阳

叶天士云：“饱食痛甚，得食痛缓之类，于此有宜补不宜补之分焉，若素虚之体，时就烦劳，水谷之精微，不足以供其消磨，而营气日虚，脉络枯涩，求助于食者，甘温填补”。叶氏认为久病易损脾胃之阳气，脾胃阳虚，则运化失职，水谷精微生成减少，不能荣养机体，故出现胃脘痛。辛能开能散，温通助阳，甘能补气，且能缓急止痛。两者相合，既能扶助阳气，又能缓胃脘之疼痛。此类辛味药常用附子、桂枝、干姜、吴茱萸、半夏、陈皮等，甘味药常选用人参、茯苓、炙草、南枣、当归等。此法适用于久病胃阳虚、久病入络伤及胃阳所致病证。

《临证指南医案·胃脘痛》载费氏案:“劳力气泄阳伤，胸脘痛发，得食自缓，已非质滞停蓄，然初病气伤，久泄不止，营络亦伤，古谓络虚则痛也，攻痰破气不去病，即伤胃，致纳食不甘，嗳噫欲呕，显见胃伤阳败，当以辛甘温方”。处方为人参、桂枝、茯苓、炙草、 煨姜、南枣。患者因劳力伤气，日久累及胃阳，所致胃阳虚弱。不荣则痛，故症见胸脘痛发，得食自缓一派虚象。治以辛甘扶阳，温通胃阳。方中选用辛热的煨姜温阳和胃，辛甘温的桂枝温中散寒止痛，配以甘味的人参、茯苓、炙草、南枣助阳益气，辛药配甘品，其燥烈之性渐趋柔和。本案所属气损及阳，方中大队甘温之品，用其甘温益气之效，加之辛味使阳气得复，且“腑以通为补”，辛味又可达到辛开通阳的目的。以上诸药，温通胃阳，使脾胃功能得复，则嗳噫欲呕、胃脘疼痛诸症自除。

3 甘凉润滑益阴

叶天士云:“太阴湿土,得阳始运;阳明燥土,得阴始安”。胃为阳土，喜阴柔而恶燥，胃气以降为顺，叶氏选用甘凉濡润之品不仅滋其阴，亦助其肃降。气机通畅，胃阴得复，则脘痛除。此类药物药物可选麦冬、生地、白芍、石斛等。此法适用于肝风犯胃液虚证。

《临证指南医案·胃脘痛》载：“胁痛入脘，呕吐黄浊水液，因惊动肝，肝风震起犯胃，平昔液衰，难用刚燥，议养胃汁以熄风方”。处方为人参、茯苓、半夏、广皮白、麦冬、白粳米。患者平素津液亏虚，胃阴亦不足，肝木易乘，其治法非单纯甘寒或咸寒之品可治，治宜甘凉润滑益阴。叶天士选用麦门冬汤加减，取其滋阴息风之义。方中重用甘寒清润的麦冬，配合甘平的人参益气生津，甘温的大枣，甘平的甘草、粳米，甘淡之茯苓，益气生津；胃阴亏虚，虚火上炎，易灼津为痰，气机逆上，故配以辛温之半夏降逆下气，合辛苦温之陈皮理气燥湿化痰。半夏与陈皮虽属辛温之品，与大队甘凉之品相合，其温燥之性锐减，降逆化痰之用得存，此乃去性存用。全方以甘凉濡润为主，辅之化痰降逆，润燥并用，使胃阴得资，且肝风得息，诸症得消。

4 辛润通络

叶天士云：“凡气既久阻，血亦应病，循行之脉络自痹，而辛香理气，辛柔和血之法，实为对待必然之理”。胃脘痛初病在经，久痛入络，以经主气，络主血，可知其治气治血之重要。辛能行能散，与润下阴柔之品相配，可行气祛瘀，气血双治。此类辛药常选桂枝、香附、川楝子、延胡等，配合桃仁、当归之品，达到行气祛瘀而不破气，润合辛通络而不滋腻气机的作用。此法适用于胃脘痛日久入络，渐生痰瘀之证。

《临证指南医案·胃脘痛》载潘案：“脉弦涩，经事不至，寒热，胃痛拒格，呕恶不纳，此因久病胃痛，瘀血积于胃络，议辛通瘀滞法”处方为川楝子、延胡、桂枝木、五灵脂、蒲黄、香附。患者患病日久，久病入络，络脉不通，气血运行不畅，渐生瘀滞，淤久生热，淤阻阳气，阳气不能温煦机体，故见寒热错杂，胃痛据格，呕恶不纳。治宜辛温通络，取其“治病求本”之义，并温清并用，调其寒热。方中运用辛味药延胡、桂枝木、香附辛温行气，川楝子苦寒行气止痛并清热，肝病乘土犯胃，多恶心干呕，脘痞不食，吐酸水涎沫，脉弦。

5 典型案例

程某，女，53岁，2016年11月30日初诊，主诉：胃脘部疼痛，夜间较重，夜间23:00～03：00期间常泛清水，有气从少腹上冲，饮食惧怕生冷食物、海鲜，脉弦，舌质红苔黄厚腻。有高血压病史，2016年8月电子胃镜示：非萎缩性胃炎伴糜烂，HP(-)，西医诊断：慢性胃炎。中医：胃脘痛病(肝气犯胃，胃阳虚证)。药用：川楝子3 g，延胡索3 g，高良姜10 g，吴茱萸3 g，桂枝3 g，茯苓10 g 。7剂;2016年12月2日二诊：诉夜间偶胃痛，偶泛清涎，矢气较多。处方：同上加细辛3 g，7剂；2016年12月09日三诊：胃痛好转。

按语：脉弦，胃脘疼痛，子时前后清涎泛溢，由少腹涌起，显是肝气犯胃胃痛之症。按照子午流注学说，子丑系气血流经胆、肝经时间，此时肝胆功能最旺，古代医家常把子丑发作病证责之肝胆。肝病乘土犯胃，多恶心干呕，脘痞不食，吐酸水涎沫，脉弦。胃怕食生冷及海鲜等性寒凉之品，系由胃阳虚不能温运食物，本方共选用 6 味药物，应用“苦辛通降理气”泄肝气、“辛甘扶阳”助胃阳，药用川楝子苦寒，直泻肝阳; 延胡味苦、辛，专理气滞血涩之痛; 再加吴茱萸、高良姜辛热散寒以止痛;桂枝辛温通阳泻浊;茯苓味甘、平，淡渗利湿健脾扶正。本方药味以苦辛为主，苦辛以泄肝，辛热以温胃散寒，用以治疗胃阳虚，肝浊犯胃之“肝厥胃痛之症”。

6 小结

叶氏治胃脘痛之经验大法，从气味配伍方面分析，皆不出以上四法。因叶氏在《临证指南医案·胃脘痛》中只载药名而未载药量，但药量的多寡亦会影响整方的药性，读者须自斟酌。然叶氏有“通字须究气血阴阳，便是看诊要旨矣”之论，而苦辛通降理气、辛润通络、辛甘扶阳、甘凉润滑益阴这四法大抵符合叶氏治胃脘痛之法，故用之。其单味药的具体药量，需临床医生随证加减，方达临床治疗效果。

[1]叶天士．临证指南医案[M]．北京：中国中医药出版社，2008.

[2]王洪图.王洪图内经讲稿[M]. 北京:人民卫生出版社，2008：246-250.

[3]康宜宾.叶天士治疗胃脘痛学术思想探析[J].光明中医，2016，31(2):188.

医话医案

赵娜(1990-)，女，汉族，硕士研究生在读，研究方向为中医内科消化。E-mail:2502512472@qq.com

指导老师：戴琦(1970-)，女，汉族，主任医师，副教授，研究生导师，硕士研究方向为中医内科消化。E-mail:zp1970zp@163.com

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2017-10-18 编辑：穆丽华)