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《伤寒论》经方用药的几点思考

王泽鸿1范旻雁2王源灏2

1.福建省福安市民族医药研究所，福建 福安 3550000；2.福建省福安市中医院，福建 福安 3550000

经方在文中专指《伤寒论》中的方剂，即张仲景方。仲景论广伊伊汤液，著述《伤寒论》。《伤寒论》用药遵循《神农本草经》。古代医家对本草的阴阳特性、四气五味、药物的产地、采集时间、炮制方法、性味、用药禁忌、配伍、剂量、熬煮、服药时间等方面记述详备。《伤寒论》云：“一服愈，不必尽剂。”古人用药，除宿病固病外，其效只在半剂、一二剂之间。考证经方有效量，准确地了解掌握古今本草性能变化，熟悉中药材市场基本情况，辨别同名异物、同物异名的中药饮片与加工炮制及有效剂量、煎药服药方法等，对经方的临床应用和传承具有重要影响。基于此，笔者仅对《伤寒论》经方用药提出几点思考。

《伤寒论》；经方；用药；思考

经方是指汉以前临床医方著作及方剂的泛称。本文专指《伤寒论》中的方剂，即张仲景方。《金匮心典·徐序》：“惟仲景则独祖经方，而集其大成，惟此两书，真所谓经方之祖。”仲景论广《伊尹汤液》，著述了《伤寒论》。这是中医第一部理、法、方、药完整的经典著作。《伤寒论》用药遵循《神农本草经》，《神农本草经》是现存最早的一部中药学专著。但在漫长的历代流传过程，以上两部中医经典著作，其内容或有传抄错误，或因后人增改，或因药物的历史变异，包括药物名称、基原种、入药部位，与经方用药剂量等，有名实不符之处。这将影响经方用药之临床疗效验证，在某种程度上影响中医药的继承和发展。如何把握经方用药中的实际问题，更好地发挥中医药的疗效，笔者试论述如下。

1 伤寒的含义

《素问·热论》说：“今夫热病者，皆伤寒之类也。”《难经·五十八难》云：“伤寒有五，有中风，有伤寒，有湿温，有热病，有温病。”这进一步说明了有发热特征的伤寒，常见于这五类病。《伤寒论》并不偏重于伤寒，也谈湿温、热病、温病。伤寒的显著特征就是发热。凡是属于发热性的疾病，或是有发热特征的疾病都属于伤寒。发热与不发热分为两大类疾病，也就是寒与热，阴与阳。阴阳是中医理论的核心内容。《素问·阴阳应象大论》曰：“阴阳者，天地之道，万物之纪纲，变化之父母，生杀之本始，神明之府也。治病必求于本，本于阴阳。”对于寒热、阴阳的概括，阴阳是万物的纪纲；不论时间和空间的变化源头；社会或自然、动物或植物、宇宙或银河变化，无非是个生生杀杀的过程就是阴阳。神明之府也是讲精神、思维，与人类自身的关系。特别是中医治病必归结于求阴阳这个本上。

2 六经病脉证并治

《伤寒论》六经即太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴。三阴三阳病每篇题均标示如“太阳病脉证并治”，或“太阴病脉证并治”等。“病”字由“疒”(ne)加丙而成，“疒”形部，丙声部。《说文》解：“人有疾病象倚着之形”，而“丙”声符不仅表音，而且表义。丙在天干位南方，五行丙丁属火。阴气初起，阳气将亏，从一人门。一者阳也；丙就是茂盛，言夏至一阴生，阴道渐息，而阳道渐消，转为收藏状态。再说“脉”字由月加“永”(简体)；或另一个是“月”加“派”(正体)构成。月是月亮，《说文》释为“太阴之精”，《淮南子·天文训》云：“水气之精者为月”，即水气之精凝结为月。永的本意长，自然界里与江河匹配。月属阴，“日使之明也”。月亮的变化反映日、地、月三者之间的关系，反映阳气的进退消长变化。最后说“证”，形符为言，声符为正。而繁体声符为登。言是内在的、深藏的，通过“登”、“正”明辨是非。一个“脉”反映阳气的进退消长变化，而一个“病”主要讲疾病的相关性，而“证”就是这个相关性的提取。辨证就是明白病的内在变化，预测病的转归。由此，可见伤寒六经病脉证并治的重要性[1]。伤寒病的特点，发病急，传变速。仲景立方剂量大、药简、力专、效宏，方能阻断病势传变，救生死于顷刻。

3 本草的阴阳特性和四气五味

《素问·阴阳应象大论》提出药物“阳为气，阴为味”的理论。气味，就是药物生长收藏产生的四气五味，具有阴阳特性。药物生成的基本元素是其生长的外部条件。天之阴阳，即风寒暑湿燥火；地之阴阳，即金木水火土。《神农本草经疏》云：“天布令，主发生，寒热温凉，四时之气行焉，阳也；地凝质，主成物，酸、苦、辛、甘、淡，五行之味滋焉，阴也。故知微寒微温，春之气也；大温热者，夏之气也；大热者，长夏之气也；凉者，秋之气也；大寒者，冬之气也。”《神农本草经》中记载药物先说气味，后谈主治，有气味才有功效可言。气：寒则凝，温则行。味：辛则散，苦则降，甘则缓。气轻清升浮，味重浊沉降。“气”的寒、热、温、凉，又可以再有阴阳之分；“味”的酸、苦、甘、辛、咸，也可复有阴、阳之别。四气之中，温热属阳，寒凉属阴；五味，辛甘为阳，酸苦咸为阴。“阳升阴降”，温热之气或辛甘之味的药物，其性多升浮；寒凉之气或酸苦咸之味的药物，其性大都沉降。“气味辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴，淡味渗泄为阳。”“辛散，酸收，甘缓，苦坚，咸软。”凡具有发散作用的定为辛味，凡具有补益作用的定为甘味。四气中温热之品药性多升浮，寒凉之品药性多沉降。微苦平升，微寒平亦升。辛甘平降。寒无浮，热无沉。五味，甘寒泻血热；辛甘淡之品药性多升浮；酸苦咸之品药性多沉降。药物阴阳、四气五味与五行生克关系，药物的升降浮沉之性，就是药理。临床就是利用气味偏性的微妙关系制方的[2]。因此，只有掌握药物的气味药性，才能从根本上把握经方药物的功用，才能提高临床疗效。

4 药物古今变异

《伤寒论》成书距今已1800多年，历经战乱、编次、注释已非原貌。据祝之友考证，方中木通和通草的品种、入药部位与历史变迁的研究，所用通草应是现今木通科藤本植物木通；汤方中所用芍药应为现今之赤芍；人参应为党参；桂枝应为肉桂；枳实应为枳壳；紫参应为拳参；竹叶应为苦竹叶；柴胡只能用其根，不能用其茎叶；连翘和连苕、桑根皮与梓白皮分别为两种不同的药物，基原迥别，不能相互混用。现今之如紫草，清代以前所记载的紫草亦称之为紫草茸，为紫草幼苗；清代以后又有新药称之为紫草茸，但实为紫胶虫科紫胶虫树上分泌物结成的胶冻[3]。所以必须关注这些考证，认真研读中医经典，在传统药学鉴别经验的基础上，系统地整理和研究中药的历史、来源，对于本草记载名称不同的应加以鉴别，避免差错。

5 药物炮制方法与用药三关

中药炮制是我国特有的传统制药工艺，是保证中医用药安全有效的重要手段。《神农本草经》中的“草”代表一切植物、动物、矿物。每一种“草”的气味多不单一，且复方气味更变化多端。然而药性当以《神农本草经》为宗。东汉度量衡器——大司农铜权的出土，证实汉代一两等于现代15.625g；一斤等于250g等。这一重大发现，解决了古方剂量的问题。按古今度量衡标准，重新厘定经方剂量，《伤寒论》中的大青龙汤的麻黄用量达六两，即换算为90g；小柴胡汤中柴胡用量八两达120g；白虎汤中石膏用一斤即为250g；四逆汤用生附子(多加蜂蜜、甘草、生姜，并久煮)；甘草干姜汤中的干姜要炮透等。在配伍、炮制、与煎服上均有严格的要求。把握《伤寒论》用药三关，即剂量、容量、毒量关[4]，使之临床应用更加合理规范。笔者对《伤寒论》为代表的经方113方药，按汉代的衡量、容量、度量，进行经方药量的折算，将经方药量的实际应用分析作为临床经方用药参考，以切实提高临床疗效。

6 地道药材和采收炮制与煎服药法

《神农本草经》明确指出：“阴干暴干，采造时月，生熟土地所出，真伪新陈，并有各法。”中药强调适宜采收期，以及采取方法。对药用部分采收后，经过拣选、清洗、切制或修整等加工，需干燥的应采用适宜的方法和技术。鲜用药材可采用冷藏、砂藏、罐储、生物保鲜等方法。一般来讲，地道药材质量较优，如产地甘肃的当归；宁夏的枸杞；青海的大黄等。如采收时间，人参皂甙以8月份含量最高；麻黄生物碱秋季含量最高；青皮在5、6月份未成熟时采收醋炒效果最佳；而陈皮则应在10月份后采收橘皮等。但近年中药有人工的棚栽，改变环境条件的反季节种植。此外，尚有假冒伪劣药、转基因药、激素药、农药残留药等，都直接影响药物临床疗效。现代的中药精包装、颗粒剂等，在一定程度上也限制了中药传统炮制方法的应用。《伤寒论》经方十分注重煎服药法，包括药物的先煎后下，煎具、火候、水质量等。其中桂枝汤方后载煎服法最详；麻黄汤类方中的麻黄均先煎去沫；大黄黄连泻心汤用沸水泡服。随着现代人的生活习惯改变，对先煎后下、生鲜或蒸汁等重视不够。六经病欲解时或欲剧时，加甚缓急，均有一定的规律，从而决定服药时间。所以，了解道地药材和采收炮制与煎服药法，这样才有助于提高临床疗效。

7 小结

中药起源神农氏“尝百草之滋味”，但无文字记载。随着文字的产生，有了我国现有最早的中药学专著——《神农本草经》。在古代医药不分家，医生自己采药、加工、炮制，真正的做到医药结合。这种诊疗模式使医生们有机会了解到药物的产地、采集时间、炮制方法、性味，从而在用药禁忌、配伍、剂量、熬煮、服药时间等方面也有深入的了解。陈修园《长沙方歌括·劝读十讲》曰：“明药性始于《神农本草经》……医药治病始于《伊尹汤液》”。经云：“一剂知，二剂已。又云覆杯而卧。”《伤寒论》云：“一服愈，不必尽剂。可知古人用药，除宿病固病外，其效只在半剂、一二剂之间。起死回生，经方救危急夺造化之功。”了解伤寒的含义、六经病脉证并治，药物的阴阳特性和四气五味等，把握经方用药三关，了解古今本草性能变化，熟悉中药材市场基本情况，分析辨别同名异物、同物异名的中药饮片与加工炮制，及有效剂量、煎药服药方法等。既可更好地提高经方疗效又能扩大其临床应用范围。

[1]刘力红.《思考中医》—对自然与生命时间的解读[M].桂林：广西师范大学出版社，2003:13-58.

[2]刘祖铃等.导师王泽鸿老中医《神农本草经》临床教学[J].北方药学杂志，2015,9:169-171.

[3]祝之友.伤寒论药物古今变异与应用研究[M].北京：中医古籍出版社，2005：13.

[4]孙其新.李可经方基础有效量[M].北京：人民军医出版社，2014：7-10.

王泽鸿全国基层名老中医专家传承工作室。

王泽鸿(1955-)，男，汉族，主任医师,研究方向为畲族民间医药、《伤寒论》经方用药。E-mail:13599807058@163.com

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2017-10-19 编辑：程鹏飞)

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