许勇镇，阮诗玮，丘余良

(1. 福建中医药大学，福州 350108； 2. 福建中医药大学附属人民医院，福州 350004)

【理论探讨】

李东垣“胃气升发”论析疑❋*

许勇镇1，阮诗玮2，丘余良2

(1. 福建中医药大学，福州 350108； 2. 福建中医药大学附属人民医院，福州 350004)

今观夫后世学者多简单援用“胃气通降”“脾升胃降”等理论对李东垣脾胃学说进行演绎推导，恐有先入为主之见和主观臆测之嫌，而对于诸多理论亦难以诠释精当，故我们遍考其李东垣著述提出“胃气升发”说。基于李东垣的观点我们溯源经典，指出“胃气升发”一说肇始于《黄帝内经》(以下简称《内经》)。生理方面，胃气平而上行以游溢精气、化生气血、充实经隧，为五脏六腑之本；病理上胃虚而不能转运升发则诸窍不利、五脏气皆乱矣。故从经络走行、阴阳升降、脏腑关系、处方用药、脾胃调护等5个方面对胃气升发论进行阐发，试对李东垣的“胃气升发”说机理及其临证运用予以总结，以期丰富其脾胃学说。

胃气升发；临证析疑；李东垣

李东垣著述中多有“胃者行清气而上”“胃气平而上行也”“胃虚不能上行”“升发胃气”[1]等胃气升发之论。而在研究其脾胃学说的著述中，诸多学者却常避之不谈而多言“脾升胃降”[2- 3]，并将李东垣所制“升阳益胃汤、补中益气汤”等方归于力补脾阳一端[4- 5]，何故？是其不识医理或是不明概念将脾胃混谈？后世多崇“胃为五脏之本”，倘胃之功能仅拘于“传导饮食物及糟粕一端”，能否充分体现“胃气为本”的重要性？

1 且说“胃主通降”

“胃主通降”一说最早见于《内经》。《素问·逆调论》[6]中提及“胃者六府之海，其气亦下行”。此说源于生活所知，人们观察到每日进食，食物经口齿咀嚼吞咽而下，水谷下行入胃中。《难经》[7]言：“胃大一尺五寸，径五寸，长二尺六寸，横屈，受水谷三斗五升”，可知胃为囊状，主受纳水谷。故实而不能满，传化物而不藏。而在《灵枢·营卫生会》[8]提及“水谷者，常并居于胃中，成糟粕而俱下于大肠，而成下焦，渗而俱下。”认为胃中水谷经腐熟后精微布散全身，其糟粕从下转入大肠形成粪便，排出体外。二者皆体现胃主通降之性，因此后世医家多认为胃气主乎通降。如清·叶天士《临证指南医案》[9]中提及“脾宜升则健，胃宜降则和”。现代中医家董建华正式提出“通降理论”，在前人“脾宜升则健，胃宜降则和”的理论基础上，根据自己的体会，强调胃气和降是胃的主要生理特征，认为通降乃治脾胃病之大法[10]，自此研究“胃主通降”者甚多。同样，作为中医院校新世纪二版教材《中医基础理论》[11]亦认为，胃的“生理特性是主通降”“胃气通降，主要体现于饮食物的消化和糟粕的排泄过程中”。

可见胃气通降之论不容置疑，并且在临床上基于“胃宜降则和”提出的和胃降逆之法也取得了较好的疗效而得到推广。然而值得注意的是，后世学者所指胃之特性大抵囿于胃肠传导饮食物及糟粕一端。而止于成说，大多学者对“胃气升发”似乎不喜论之，更有甚者认为李东垣在其著述中将脾胃混谈，而以升阳益胃汤、补中益气汤在于升补脾气亦不足为奇。

2 “胃气升发”说析疑

胃气升发一说并非李东垣首提，并引《素问·经脉别论》[6]“饮入于胃，游溢精气，上输于脾”，认为胃气在受纳腐熟饮食物的基础上，升发蒸腾而游溢精气，将精微上传于脾。在《灵枢·口问》[8]亦提及“谷入于胃，胃气上注于肺”；又《灵枢·阴阳清浊》[8]曰：“胃之清气，上出于口”，可见在《内经》中早已提及胃气有升发一端。

2.1 经络走行

在经络上，胃气有上行精微之道路，而能游溢精气、化生气血、充实经隧，十二经脉得以营运不休。何以见得？《素问·平人气象论》[6]曰：“胃之大络，名曰虚里，贯鬲络肺，出于左乳下，其动应衣，脉宗气也。”指出在人体胃部分出一支大络，发出之后向上循行，穿过横膈联络两肺，最终出于左乳之下。张锡纯[12]认为，“虚里之络，即胃输水谷之气于胸中，以养大气之道路……是宗气即大气，为其为生命之宗主，故又尊之曰宗气。”可见胃气借虚里络脉而上行，蒸发精微源源不断以充养宗气。

《脾胃论》[1]云：“九窍者，五脏主之。五脏皆得胃气，乃能通利”，指出胃气荣养九窍之功能。足阳明之脉属胃也，经云其“循颐后下廉，出大迎，循颊车，上耳前，过客主人，循发际，至额颅”[8]，此应是胃升发清气至头面之形质基础。倘胃气病则清窍不利，即经云：“胃中空则宗脉虚，虚则下溜，脉有所竭者，故耳鸣。[8]”

经别是十二正经离入出合之别行也，乃正经别行深入体腔之脉。经曰：“足阳明之正……上通于心，上循咽出于口，上额颅，还系目系，合于阳明也。[8]”由此可知，胃气循胃经经别上通于心，又走息道，上头面，营目系，此应是“食气入胃，浊气归心，淫精于脉”之道路所在。亦是“胃气一虚，耳目口鼻俱为之病”之病由所在。综上，从经络方面论之，足以佐证胃气升发之说。

2.2 阴阳升降

阴阳者，降已而升，升已而降，序而不愆，如环无端，升降出入不已，则化生万物。《素问·阴阳应象大论》[6]曰：“清阳为天，浊阴为地。地气上为云，天气下为雨，雨出地气，云出天气。故清阳出上窍，浊阴出下窍；清阳发腠理，浊阴走五脏；清阳实四肢，浊阴归六府。”其中以阴阳升降之道示气候变化、人体机能营运之理。李东垣深谙内经之旨认为：“夫脾者，阴土也，至阴之气，主静而不动；胃者，阳土也，主动而不息。阳气在于地下，乃能生化万物。[1]”何以阳气在下？此因“脾长一尺，掩太仓，太仓者，胃之上口也”[1]，亦即胃土居下，脾居胃上，胃者为阳，多气多血之经，能向上鼓舞有形脾土，升发运化而为用。故本着“清阳上天，浊阴归地”之理，而提出“胃者，行清气而上，即地之阳气也，积阳成天，曰清阳出上窍，曰清阳实四肢，曰清阳发腠理者也”[1]。

《素问·生气通天论》[6]曰：“苍天之气，清静则志意治，顺之则阳气固，虽有贼邪弗能害也，此因时之序。”胃之清气由下及上而生温热，则营卫气血化生有源。亦即“人之水谷入胃，胃气蒸腾，其气与味宣之于经络，化之为气血”[13]。升已而降，则传化糟粕转味而出。

胃者水谷之海，十二经之源。倘“胃之一腑病，则十二经元气皆不足也”[1]。胃气陷下不升或升而不降皆病矣。李东垣谓：“胃虚不能上行，则肺气无所养，故少气；卫气既虚，不能寒也。下行乘肾肝助火为毒，则阴分气衰血亏，故寒热少气。[1]”胃气既病，元气不充，则不能上升水谷之气于肺，故肺虚气少；脾胃气陷，水湿内停下溜于肝肾之间，阴火内郁而见寒热；阴火为毒，又可内灼耗伤津血。更有甚者，胃气下溜，阴火升腾，清浊相干可见“五脏气皆乱”。倘若胃气升而不降，“若天火在上，地水在下，则是天地不交，阴阳不相辅也，是万物之道，大易之理绝灭矣”[14]。《医学发明》[13]言：“所谓呕欬上气喘者，阴气在下，阳气在上，诸阳气浮，无所依从，故呕欬上气喘也”，即是胃气升而不降所致病者也。

2.3 脏腑关系

胃者居下，为阳土，动而不止，升而为清阳；脾居其上，为阴脏，有形主静，故脾主散精之功全赖于胃气蒸腾，胃气病则脾无所禀亦病也。故脾胃之间犹如夫妻，不分彼此，而常并称。胃居中焦，心肺居于上焦，上焦滋养全赖于中焦运化所出，故心肺与胃之关系密切：“甲胆，风也，温也，主生化周身之血气……亦皆禀气于胃，则能浮散也，升发也”[1]，而胃气升发又赖于少阳胆气疏泄，二者皆生于中焦，故李东垣称二者起源一也。

2.3.1 脾与胃 在解剖部位上，因脾居胃之上，基于“阳气在于地下，乃能生化万物”。在生理上，李东垣认为脾胃之间以胃为主，“夫饮食入胃，阳气上行，津液与气，入于心，贯于肺，充实皮毛，散于百脉。脾禀气于胃，而灌溉四旁，营养气血者也”[1]，因此脾气散精全赖于胃中阳气蒸腾，胃气平则脾气治。

在病理上脾病可累及胃，而胃病亦可损及脾。“饮食不节，则胃先病，脾无所禀而后病；劳倦则脾先病，不能为胃行气而后病。其所生病之先后虽异，所受邪则一也”[1]。脾胃之间互相依存、一损皆损。然胃气居于下，是中焦生化不息的始发动力，胃气升则脾气亦升，胃气溜则脾气败，故脾胃皆损当重在升发胃中清气。因此脾胃之间均有升发之气，联系密切，断不可简单以左升右降之理截然判定二者之关系。

2.3.2 心肺与胃 在生理上，胃与心肺联系密切，一者胃气借胃之经别上通于心，手太阴肺经起于中焦，受气于胃；其次胃之大络分出后贯膈络肺，出于左乳下以充养宗气，宗气积于胸中，走息道以贯心行血，助呼吸而养心肺，因此心肺功能有赖于胃气之升发。正如李东垣所云：“胃气未病之日，当上行心、肺而营经也。[13]”

在病理上，胃气伤则心肺不养。李东垣曰：“盖胃气不升，元气不生，无滋养心肺，乃不足之证也。[14]”并依内经“至而不至，是为不及”及“所生受病”，提出肺之脾胃病及心之脾胃病。若脾胃气虚、不能升浮则阴火内生，火与元气不相两立，故阴火伤其生发之气则荣血大亏。“荣气不营，阴火炽盛，是血中伏火日渐煎熬，血气日减，心包与心主血，血减则心无所养，致使心乱而烦，病名曰悗。[14]”肺之脾胃病，则兼见“洒淅恶寒，惨惨不乐，面色恶而不和”[1]。此是胃气不升、肺卫不充、金气虚馁，故治当升阳益胃。可见，胃气充盛与否关乎心肺功能的正常发挥，胃气病则心肺不治。

2.3.3 胆与胃 胆者，少阳春生之气，与胃关系密切。经云：“凡十一脏取决于胆也。[6]”胃受纳腐熟水谷、升发清气皆赖于胆气疏泄有度。而少阳胆气本发自阳明，生于胃土也。《内外伤辨惑论》曰：“人之饮食入胃，营气上行，即少阳甲胆之气也……胃气、谷气、元气，甲胆上升之气，一也，异名虽多，止是胃气上升者也”[14]，此处“胃气”“谷气”“甲胆上升之气”等并非一物，称其一也，是因“谷气”“元气”“甲胆上升之气”全赖于胃气升发，其所生者，皆属于胃气，来源一也而表现各异。

倘胃气由饮食劳倦所伤而不得升发，则胆木亦不得上升条达。李东垣言：“胃虚则胆及小肠温热生长之气俱不足，伏留于有形血脉之中，为热病，为中风，其为病不可胜纪。[1]”可见胃气与少阳之气均为升发之气，一升俱升，一陷俱陷。

2.4 处方用药

由胃气升发，李东垣提出脾胃虚弱当议“用辛甘之药滋胃，当升当浮，使生长之气旺。[1]”他认为“湿、胃、化；热、小肠、长；风、胆、生，皆陷下不足，先补则∶黄芪、人参、甘草、当归身、柴胡、升麻。[1]”若胃气壅滞，又当去其湿浊积滞使胃气完复。

2.4.1 虚陷宜升 经云：“气虚宜掣引之。”《医学发明》[13]提出了“若脾胃虚弱，谷气不行，荣卫下流，清气不上，胸中闭塞，惟益胃推扬谷气而已。”倘虚实不分妄下之，则“转增闭塞疼痛，或变作结胸，复下其膈，由此致危者多矣。[13]”李东垣认为无论劳倦伤脾，脾病及胃，或饮食伤胃均可致胃气亏损。胃气虚则下溜而不升，脾亦无所禀也。故治当升发胃气，常用升麻、柴胡等辛甘发散升提药物。明代医家喻嘉言深谙此理，在《医门法律》[15]中论及补中益气汤时提出：“东垣所论饮食劳倦，内伤元气，则胃脘之阳不能升举，并心肺之气，陷入于中焦，而用补中益气治之。方中佐以柴胡、升麻二味，一从左旋，一从右旋，旋转于胃之左右，升举其上焦所陷之气”，可谓真知灼识。

2.4.2 实滞当去 李东垣认为胃与湿本一物，倘胃气虚陷或水谷不消，湿浊内盛可留而为患，有碍胃气升发，故治当消导以泻其壅滞，常用药物如荷叶、生姜、陈皮等。李东垣制补中益气汤、升阳益胃汤、清神益气汤等方均用陈皮，他认为“气乱于胸中，为清浊相干，用去白陈皮以理之，又能助阳气上升，以散滞气，助诸甘辛为用。[13]”而在《内外伤辨惑论》[14]中，李东垣论及荷叶用药之理，亦充分体现胃气升发之理：“荷叶之体，生于水土之下，出于秽污之中，而不为秽污所染，挺然独立。其色青，形乃空，青而象风木者也，食药感此气之化，胃气何由不上升乎？”

对于因虚致实、非真外实者，亦可以辛通之品化湿开壅，再议甘温。李东垣云：“胃气虚，则谷气不上行，是气路不利……津液不上，胸中气路不开，亦令人哕。勿作外实，辛药生姜之类，泻其壅滞。[13]”倘由饮食物所伤者，给予吐法不尽者，又当塞因塞用。于其中更加升发之药，令其元气上升。恰如李东垣云：“塞因塞用，因曲而为之直。何为曲？乃伤胃气是也。何为直？因而升发胃气是也。因治其饮食之内伤，而使生气增益，胃气完复，此乃因曲而为之直也。[14]”

2.5 脾胃调护

在疾病预防、服药调理或病后调护方面，李东垣尤其重视燮理脾胃。疾病预防方面，他认为应注意调饮食适寒温：“若饮食，热无灼灼，寒无怆怆，寒温中适，故气将持，乃不致邪僻。[1]”《脾胃论》[1]中论及服药及病后调护，提到“若喜食，初一二日不可饱食，恐胃再伤，以药力尚少，胃气不得转运升发也”“须薄滋味之食，或美食，助其药力，益升浮之气”“而滋其胃气也，慎不可淡食，以损药力，而助邪气之降沉也”“可以小役形体，使胃与药转运升发”“若胃气少觉强壮，少食果以助谷药之力”等均值得后世学习，其中之理亦足以佐证胃气升发之论。

3 结语

今多有学者援后世之说以解李氏之论，恐有主观臆测之嫌，先入为主之梏，不仅有违李东垣著书立说之意，亦不便于深入体悟其中医道，对于李东垣方药运用之理亦难以诠释精当。因此我们遍读李东垣著述，试对“胃气升发”一说进行探析，以期对后世研究李氏脾胃学说有所裨益。

[1] 李东垣.脾胃论[M].北京:中国中医药出版社，2007: 1- 87．

[2] 王剑发,宋炳礼.李东垣“脾升胃降”学术思想阐析[J].辽宁中医学院学报,2006,8(2):3- 4.

[3] 魏玮,郝建军,周晓莉.辛开苦降法与脾升胃降[J].中医杂志,2004,45(9):715- 716.

[4] 董振华.李东垣对脾胃学说的贡献[J].中国中医药现代远程教育,2005,3(11):18- 21.

[5] 唐汉庆.李东垣升脾阳诸法运用钩玄[J].辽宁中医杂志,2010,37(10):1881- 1883.

[6] 郭霭春.黄帝内经素问校注[M].北京: 人民卫生出版社，2013:27- 322.

[7] 凌耀星.难经校注[M].北京：人民卫生出版社，2013:68.

[8] 张志聪.黄帝内经灵枢集注[M].北京：中医古籍出版社，2016:92- 298.

[9] 叶天士.临证指南医案[M].北京：中国中医药出版社，2008：138.

[10] 胡建华,李敬华,唐旭东.脾胃升降理论的传承、创新、应用与展望[J].广州中医药大学学报,2015,32(1):171- 173.

[11] 孙广仁.中医基础理论[M].北京：中国中医药出版社，2007:131.

[12] 张锡纯.医学衷中参西录[M].太原：山西科学技术出版社，2009:83.

[13] 张年顺.李东垣医学全书[M].北京：中国中医药出版社，2015：170- 187.

[14] 李东垣.内外伤辨惑论[M].北京:中国中医药出版社，2007:2- 48.

[15] 喻昌.医门法律[M].北京：中医古籍出版社，2002:268.

国家中医临床研究基地业务建设科研专项课题(JDZX2012017)-基于尿蛋白质组学技术探讨“真实世界”的辨证论治延缓慢性肾脏病进展的临床研究;福建省中医药科研项目计划(wzsb201305)-中医辨证论治对慢性肾脏病4期患者蛋白质能量消耗影响的临床研究;福建省中医药科研项目计划(wzsb201312)-运用“五运六气”理论治疗慢性肾脏病的疗效观察与分析

许勇镇(1992- )，男，福建漳州人，在读硕士，从事中医内科学肾脏病的临床与研究。

R222.19

A

1006- 3250(2017)07- 0898- 03

2017- 02- 14