张曦元,柴铁劬

(广州中医药大学针灸康复临床医学院,广东 广州 510006)

《针灸大成》证治思想刍议

张曦元,柴铁劬△

(广州中医药大学针灸康复临床医学院,广东 广州 510006)

《针灸大成》诸卷中，杨继洲运用大量篇幅论述其证治原则及内涵，阐述详实，见解独到。分析整合其证治思想为明析辨证，审因论治；诸法并重，通权达变；善用手法，总结创新；取穴精当，执简驭繁。付诸于实践，疗效卓著。

针灸学；针灸大成；杨继洲;虚实；补泻手法

《针灸大成》为明代针灸学著作，蜚声针坛，意义深远，原著为杨继洲，由靳贤补辑重编，赵文炳主持刻印而成。《针灸大成》广求群书，汇引诸论，博采众长，集针灸之大成，是一部汇编型综合类针灸学著作，较为全面的总结了明代以前的针灸学成就[1]。该书不仅反映了杨氏诊疗经验，另引证了《黄帝内经》《难经》《针灸聚英》和《神应经》等著作中的相关记载，兼容并蓄而形成杨氏的证治风格。兹就《针灸大成》的证治思想，试作简要探讨，以求证于同道。

1 明析辨证，审因论治

辨证论治是中医的精髓，杨氏深谙其法，故其施治必先仔细诊察，辨证明确才可遣方下针。《头不多灸策》篇中指出：“病以人殊，治以疾异”，临床病症复杂，且千差万别，明辨虚实缓急、审查病因病机才是依理施治的重要前提，与《百证赋》提出的“先究其病源，后攻其穴道，随手见功，应针取效”不谋而合。

1.1 脉证合参

诊脉和察证是辨证的重要方法，纵观《针灸大成》，杨氏辨证重视脉证合参，并深精其道，认为此法是审病因、立治法、估预后的重要手段。如大理李义河翁一案，患者两腿痛十余年，诸药不能起效，杨继洲诊其脉浮滑，认为此病由风湿入于筋骨所致，非药力能及，须针可痊，即取风市、阴市等穴针之，病不再发，可见其推敲之切当。又如李渐庵公祖夫人患产后血厥，两足忽肿大如股，杨氏诊其脉芤而歇止，认为此乃产后恶露未尽，兼风邪所乘，阴阳邪正激搏而致，故凭脉证而明确病因病机，辨证施针，其效如桴鼓。

杨氏指出：“欲知脏腑之虚实，必先诊其脉之盛衰，既知脉之盛衰，又必辨其经脉之上下”。书中引文亦多强调“参脉论治”的观点，如《灵枢》曰：“凡将用针，必先诊脉，视气之剧易，乃可以治也”；《标幽赋》云：“观部分而知经络之虚实”等。诊察脉之三部，则可知何经虚，何经实，脉证合参，审因测机，则可明证脏腑虚实，依理施治，故效专力宏。

1.2 治依标本缓急

病有标本，治有缓急。杨继洲秉持着“急则治其标，缓则治其本”的原则[2]，在杨后山公祖乃郎医案中即有体现。病者患有疳疾，药日服而人日瘦，杨氏诊察病情后道：“此子形羸，虽是疳症，而腹内有积块，附于脾胃之旁，若徒治其疳,而不治其块，是不求其本，而揣其末矣”，治疗取章门穴灸针，法先消散在标之积块，实邪去除，继而调理脾胃之本，故疳疾而能痊。

《素问·标本病传论》曰：“知标本者，万举万当，不知标本者是为妄行”。标本贯穿于杨氏诊治疾病之始终，辨识缓急，明析现象与本质，分清主次，指导施治，方使众疾获愈。

2 诸法并重，通权达变

临床诸证，病象繁杂，有症似而机异，有症异而机同，男女有别，地分南北，年分四时，人心尤殊，不可同而概论。故其论治，贵在机变。

2.1 针灸药并举，各施其宜

百姓患疾，所苦殊异，遣方施治，不可一律。《针灸大成》虽为针灸学著作，但秉承前人“针灸药相须为用，方为名医”之观点，认为针、灸、药等治法各具所长，当各施其宜，不可偏废[3]。杨氏提出：汤药流于胃肠，善于内治；针刺经络穴位，长于理气行血；灸可温通，擅司腠理之开合，正如《诸家得失策》所说：“疾在肠胃，非药饵不能以济；在血脉，非针刺不能以及，在腠理，非熨不能以达，是针灸药者，医家之不可缺一者也”。

病有千变，善业医者，当全面通晓医治诸法，才可从容面对，据病情所需，当针而针，当灸而灸，当药而药，当补而补，当泻而泻，或并而举之[4]。《针灸大成》共录医案33例，其中针刺治疗9例，灸法治疗2例，针灸结合11例，针药合用3例，针灸药合用2例，灸药合用1例，以指代针1例，单纯药物治疗亦有4例[5]。足见杨继洲不偏不倚，综合运用，各采所长，使各法协同奏效。这与唐代医家孙思邈所提倡的“若针而不灸，灸而不针，非良医也；针灸而不药，药而不针灸，亦非良医也”所见略同。

2.2 师古不泥，灵活变通

杨继洲临证以《内经》《难经》为准绳，尊学古法，但并未囿于前人法度之囹圄，而是跳出羁限的框架，通权达变，灵活应对。正如《穴有奇正策》所说：“治法因乎人，不因乎数，变通随乎症，不随乎法，定穴主乎心，不主乎奇正之陈迹”。医治数法有所限，病苦却有千百般，如若胶柱鼓瑟，墨守成矩，那便限于古法之藩篱，不仅难获奇速之效，更难突破创新。

深刻解悟先贤的本义、精通诸法的渊源以及丰富的临证经验，是灵活变通的重要前提。杨氏实践广泛，亦学亦思，探索总结，在不断的临证中，形成自己独特的证治体系，譬如老将用兵，运筹攻守，坐作进退，不拘数法，皆运一心之神以为之，随手而见功。

3 善用手法，总结创新

杨继洲临证施治注重针刺手法的运用，在《针灸大成》中亦有众多针刺手法记载，通过辑录各家之言，以及结合杨氏自己的经验，建立了一套比较规范且实用的针刺手法体系，至今仍被视为经典而推崇。

3.1 创立“十二字分次第手法”

杨氏在窦汉卿《针经指南》十四法基础上，创立了“十二字分次第手法”，归纳为爪切、持针、口温、进针、指循、爪摄、退针、搓针、捻针、留针、摇针及拔针，并以歌诀的方式简明扼要的概括了各式手法的要点及作用，便于学习记忆。此法是一套涵盖进针、行针、留针、出针的针刺操作规程，法宗《内经》《难经》，更有深层次发挥[6]，可操作性强，是指导临床的操作指南[7]。

3.2 总结“下手八法”

杨继洲实践丰富，且善于经验的总结[8]，在十二法的基础上，将针刺手法精简为“揣、爪、搓、弹、摇、扪、循、捻”八式手法，并详明的阐述其操作方法及注意事项。下手八法，较为全面的概括了从揣寻穴位、候气、补泻到出针的整个针刺过程，是单式手法的归纳，亦是临床运用的基础，根据不同的临床证型，单独或联合施用于针刺过程的不同阶段，便可起到协助诊断、促进得气、避免刺禁、随证补泻等作用。

3.3 归纳“二十四式复式手法”

杨氏广求群书，详记各家针刺手法，总结扩展形成了“二十四式复式手法”，其中有9种为杨氏独创[9]。因引证著作的文字简略、操作讲解不明，不免会产生歧义，故杨氏加强了操作上的阐述，以便后世学者临床应用有所遵循。《经络迎随设问对答》篇有云：“补针之法，行九阳之数，捻九撅九……泻针之法，行六阴之数，捻六撅六”。《针灸大成》中有6则医案详细记载了针法，其中“九六补泻”占4则，可见杨氏对此法深有心得，见解独到，故其临证广泛应用。

4 取穴精当，执简驭繁

4.1 穴少效彰

杨氏遣方取穴精炼，主张医惟不施，施必疗疾，力求穴少而效彰。赵文炳在《针灸大成》序言中道：“痿痹之疾，磨人接踵，日试丸剂，莫能奏功，乃于都门延名针杨继洲者，至则三针而愈。” 可见杨继洲疗疾穴精效宏，深受病患好评。33则医案共涉及内、外、妇、儿病症二十余种，均精选腧穴而用，大多数医案选用3～6个腧穴，更有近半数仅用腧穴1～2个[10]。《策论》有云：“执简可以驭繁，观会可以得要，而按经治疾之余，尚何疾之不愈”，亦云:“不得其要，虽取穴之多，亦无以济人，苟得其要，则虽会通之简，亦足以成功”。说明杨氏精深医治之术，严谨组方，选穴精妙，颇具匠心，故能捷效而愈，立起沉疴。

4.2 精选腧穴

4.2.1 喜特定穴 从医案所记载穴位使用率看，特定穴占了将近八成。杨氏于《治症总要》篇将医案、针方相印证，共录151则，组方中特定穴亦占据颇高比例，几乎每一病症皆有特定穴的使用。其中合谷、曲池、足三里等穴更是屡次出现。特定穴正如其名，为十四经中具有特殊功效的腧穴，辨证而用之，便可直指病所，对症而施，立解病苦。杨氏善用特定穴，探索中不断拓展其理论，且于《针灸大成》专设章节论述对井穴的认识，突出和强调了特定穴的重要意义。

4.2.2 重视会穴 人周身诸腧穴之中，杨氏亦对会穴颇为重视，若经络为经纬之网，会穴则是枢纽之机[11]，认为“不观其会，则散漫靡要，而观会可以得要”。临床上，许多常用之要穴大都为会穴，如百会穴不仅善治头部疾患，又可治疗陷下病症；三阴交穴，既可治疗小便不利等泌尿系统疾患，又可治疗腹泻、便秘等消化疾病，亦对月经不调、不孕等妇科疾病有良好的疗效等。会穴或是气血汇聚之枢纽，或是经脉交会之要冲，可兼治多经、多脏腑的病症，故能执简驭繁。

4.2.3 擅长奇穴 杨继洲临证，擅用奇穴[12]。《穴有奇正策》云：“奇穴者，翊夫正以旁通于不测者也”，意为奇穴有辅佐正穴之功，并能效达正经所不及之处。虽然奇穴多位于正经循行之外，但它们可与正经脉络相旁通，是正经气血之延伸，补充了正经的层次与范围。正如杨氏所说：“圣人之定穴也，有奇有正，而惟通于奇正之外者，斯足以神济世之术。” 通晓奇正，相得益彰，祛疾除病，出奇制胜。

5 小结

《针灸大成》溯流穷源，内容丰富，对针灸学的发展起到了承前启后的作用。杨氏敬业赤诚，医术精深，善于总结归纳，将自己的证治思想融汇于此书之中，意义深远。本书作为针灸工作者的案头书，示人规矩，开人思路，提供了宝贵的临证经验，值得反复研习。

[1] 杨继洲.针灸大成[M].北京：人民卫生出版社,2006

[2] 倪夕朗.《针灸大成·医案》证治特色探讨[J].针灸临床杂志，1997,13(9):56-57

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IdeologyDiscussionofSyndromesandTreatmentsinGreatCompendiumofAcupunctureandMoxibustion

ZHANGXI-yuan,CHAITie-qu△

(ClinicalColledgeofAcupuncture-Moxibustion-Rehabilitation,GuangzhouUniversityofChineseMedicine,Guangzhou510006,China)

YANG Ji-zhou expounded the principles about the syndrome differentiation and treatment methods in his book ofGreatCompendiumofAcupunctureandMoxibustion. His ideology was summarized in this research as the followings: identifying syndrome differentiation, administrating treatment before ascertaining the causes, combining multiple treatment, adapting to changing circumstances, being adept at manipulations, being used to conclude experiences and bringing forth new ideas, selecting points precisely and appropriately, as well as putting thought into practice.

Science of acupuncture and moxibustion;GreatCompendiumofAcupunctureandMoxibustion; YANG Ji-zhou; Deficiency and excess; Reinforcing and reducing manipulation

R245

A

1005-0779(2017)11-0069-03

张曦元(1992-)，女，2015级针灸推拿学专业硕士研究生。

△

柴铁劬(1964-),男，教授，研究方向：针灸在康复领域的应用。

2017-06-22