胡慧瑾 刘文宾 周郁鸿 沈一平

●病例报告

感染引起血友病A伴慢性粒细胞白血病患者皮肤瘀斑1例

胡慧瑾 刘文宾 周郁鸿 沈一平

患者男性，37岁；个体户，90kg。2016年2月无明显诱因下出现双下肢瘀斑，伴发热，最高体温40℃，自行注射重组人凝血因子Ⅷ2 000U，并就诊于当地医院，血常规：WBC 13.3×109/L，Hb 118g/L，PLT 96× 109/L，C反应蛋白（CRP）64mg/L，症状加重，建议转诊上级医院，遂诊我院。既往病史：血友病A（中型），抗体阴性，年关节出血次数4～6次，靶关节：左踝关节，治疗予临时预防；同时患者合并慢性粒细胞白血病病史8年，服用伊马替尼治疗，2014年慢性粒细胞白血病急变，服用达沙替尼100mg 1次/d至今。入院后查体：体温37.2℃，心率76次/min，呼吸18次/ min，血压116/63mmHg，双下肢皮肤瘀斑、轻度浮肿，轻触痛，左踝关节轻度肿胀。实验室检查：血常规+CRP：WBC 4.2× 109/L，Hb116g/L，PLT89×109/L，CRP89mg/L；手工分类：中晚幼3%，中性杆状核36%，中性分叶核37%，淋巴细胞22%，单核细胞2%，幼红细胞1%；凝血类：PT 13.1s，纤维蛋白原（FIB）5.0g/L，APTT 45.8s，TT 19.8s；肝炎类：乙肝表面抗原+E抗体+核心抗体阳性；HBV-DNA阴性；骨髓常规：增生活跃，粒系增生明显活跃占80.5%，中晚幼粒比例增多；红系增生占10.5%，淋巴细胞占8%，巨核细胞24个，产板巨5个，血小板数量减少。融合基因（定量）：P210 BCR/ABL 0.11%。染色体：46，XY[20]。追问病史患者既往有脚癣病史，此次发病前足浴店按摩足部。经皮肤科会诊确诊为丹毒感染，予头孢类抗生素（具体不详）抗感染治疗后皮肤瘀斑好转。

讨论血友病合并慢性粒细胞白血病的病例报道极其罕见，检索文献仅为2例个案报道，1例为2002年西班牙Larra n[1]报道的血友病B合并慢性粒细胞白血病，另1例为2015年国内报道的血友病A合并慢性粒细胞白血病加速期[2]。对于本例患者，因皮肤瘀斑就诊，这两种血液病均可引起出血，到底是何种疾病引起的出血或是合并其他诱因需要进一步明确来指导治疗。

血友病A是由于凝血因子Ⅷ基因缺陷引起，使凝血因子缺乏或功能缺陷所致凝血活酶生成障碍的一组伴性遗传、性出血性疾病。血友病A最重要的临床表现为出血倾向及引起的并发症，其出血的严重程度与凝血因子的水平相关[3]，重型血友病患者存在关节、肌肉自发出血，中型血友病患者偶有自发出血，表现为创伤、手术后的持续出血，轻型血友病患者自发出血罕见。关节、肌肉是血友病患者最为常见的出血部位，70%～80%的出血发生于关节部位，且80%的关节积血发生部位位于踝关节、膝关节、肘关节，10%～20%的出血发生在肌肉组织，约5%～10%的出血发生于其他部分，如皮肤，中枢神经系统出血＜5%。对于本中型血友病患者，抗体阴性，皮肤瘀斑需考虑凝血因子缺乏引起，但不常见，按需治疗补充凝血因子效果不佳，需排查其他原因。

慢性粒细胞白血病引起出血的原因主要在于血小板减少，亦有存在获得性凝血功能障碍[4]，急变期患者多见。本例患者目前服用达沙替尼靶向治疗，根据血常规、骨髓常规结果提示目前慢粒控制尚可，该病引起患者皮肤瘀斑的概率较小。

皮肤瘀斑为血液科常见的症状，究其原因可为血管因素、血小板因素及凝血因子因素。再次关注患者的实验室检查提示炎症指标CRP明显增高，体检可及双下肢瘀斑伴红肿触痛，腹股沟淋巴结肿大，伴发热，考虑感染所致，予抗感染治疗后患者症状明显好转。

对于血友病A患者，严重的出血有致死性的危险，一旦出血首先考虑凝血因子缺乏所引起，但患者是一个复杂的个体，可能合并其他引起出血的疾病或诱因，需要排查病因及及时的对症治疗，这样患者更会从中获益。

[1] Larraín C.Chronic myeloid leukemia in hemophilia B[J].Rev Med Chil,2002, 130(8):897-900.

[2] Zheng F L,Shi J M,Hu Y X,et al.The first case report of a patient with simultaneous haemophilia A and accelerated phase chronic myelogenous leukaemia [J].Haemophilia,2015,21(6):e507-510.

[3] Srivastava A1,Brewer A K,Mauser-Bunschoten E P,et al.Guidelines for the management of hemophilia[J].Haemophilia,2013,19(1):e1-47.

[4] Bauduceau O,De Revel T,Fogelman J, et al.Spontaneous hematoma of the iliac psoas muscle in chronic myeloid leukemia.A case report[J].Ann Med Interne(Paris),2003,154(3):183-186.

（本文由浙江省医师协会血液科医师分会推荐）

2017-02-15）

（本文编辑：严玮雯）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39. 9.2017-813

310006 杭州，浙江省中医院血液科

沈一平，E-mail：shenyp_@ 126.com