基于阴阳的角度谈中药性味的临床应用

2017-01-12李艳波

浙江临床医学 2017年8期

李艳波

基于阴阳的角度谈中药性味的临床应用

李艳波

李东垣《药性阴阳论》曰：“夫药有寒热温凉之性，酸苦辛咸甘淡之味，升降沉浮之能，浓厚轻重之用，或气一而味殊，或味同而气异，合而言之，不可混用，分而言之，各有所能……豁然贯通，始可以言医，而可以命矣，人徒知药之神者，及药之力也，殊不知乃用药之人也...殊不知分阴阳用药之尤为难也。”中药的四气和五味，是中药药性理论的核心，性味的结合，是中药疗效的具体体现，对药物的功效有直接的影响，它反映了药物对人体阴阳盛衰，寒热变化的作用倾向。疾病的发生，都属于阴阳偏颇失调，因此调节阴阳实在是临床治病用药的根本原则。中医师在临床上利用药物的阴阳偏性，纠正疾病所表现的阴阳偏胜和偏衰，使之恢复平衡，达到“阴平阳秘”。充分体现了药物的四气﹑五味在治疗疾病中的重要作用［1-2］。

1 中药的性味

中药的“性味”确切的表述，应该是性与味，它是中药性能的重要标志，也是中药的基本性能，对临床用药具有极其重要的作用。中药的性，是指中药的寒﹑热﹑温﹑凉四种不同的性能，古称“四气”，是从药物作用于机体所产生的反应概括出来的，是相对所治疾病的寒﹑热性质而言。中药的“味”是通过口尝，即用人的感觉器官辨别出来的，它是药物真实味道的反应，然而和中药的“气”一样，中药的“味”更重要的则是通过长期的临床实践观察，不同味道的药物作用于人体，产生了不同的反应，和获得不同的治疗效果，也就是说，五味不仅是药味的真实反映，更重要的是对药物作用的高度概括。所谓五味，是指酸﹑苦﹑甘﹑辛﹑咸五种不同的味道，具有不同的治疗作用［3］。《本经》不仅明确指出：“药有酸﹑咸﹑甘﹑苦﹑辛五味”，还以五味配四气，共同标明每种药物的特征，药物的五味与四气都对药物的功效有影响。清代医家徐炯溪总结说：“凡药之用，或取其气，或取其味，各以其所偏胜而资之疗疾，故能补偏救弊，调和脏腑，深求其理，可自得之。”充分体现了中药的四气五味在治疗疾病中的重要作用。

2 中医的阴阳学说

《素问·生气通天论》认为：“阴者，藏精而起亟也；阳者，卫外而固也。”阳以阴为基，无阴则阳无以生，阴以阳为统，无阳则阴无以化，所以说：“阴平阳秘，精神乃治”。《内经》把阴阳看作是自然界普遍规律，并作为分析归纳一起事物的纲领。认为人体本身就是个阴阳对立统一体，对立统一的协调维系着人体生命的健康，而疾病的产生，是由于其对立统一遭到破坏而表现为脏腑功能的失调，阴阳的偏胜偏衰［1］。张完素认为“一阴一阳之谓道，偏阴偏阳之谓疾，阴阳以平为和，以偏为疾。阴阳偏胜，病之源也。”临床就是用药物的偏性来纠正疾病所表现出来的阴阳偏胜偏衰，使之恢复平衡﹑协调状态，即《素问·至真要大论》：“谨察阴阳所在而调之，以平为期。”性味中，温﹑热性，辛﹑甘味属阳；寒﹑凉性，酸﹑苦﹑咸味属阴。

3 临床应用

中药的性味，决定药物的功效，阴阳的偏胜，决定了疾病的产生。“阴平阳秘”是健康的最高标准，“治以权衡”，“以平为期”是中医治疗疾病的最终目的与法则。中药作为中医治疗疾病﹑康复体质的主要手段，中药性味理论的实际作用，是临床用药的法则。

3.1 四气的应用寒﹑热﹑温﹑凉四气，寒﹑凉药属阴，温﹑热药属阳，根据阳盛则阴病，阴胜则阳病，热者寒之，寒者热之的原则，临床上用药，涉及所取药物的阴阳寒热属性，对其进行配伍使用，更能增强药物的纠偏作用。寒凉﹑温热相配，属于相须配伍，可以明显增强原有药物的功效。寒热相配，属于相反配对，可以抑制或减弱药物的副作用［4］。寒热互用，以和其阴阳。（1）寒凉合用：比如竹叶石膏汤中，石膏配竹叶，可以增强清热作用。石膏辛﹑甘﹑大寒，清气分之热，透阳明邪热，竹叶甘﹑淡﹑寒，清心除烦力旺，两药相配，具有清热不伤阳，下火不伤胃的特点。如石膏﹑知母两寒药配伍使用，知母甘﹑寒﹑苦，上能清肺火，中能清胃火，下能清相火，石膏甘﹑辛﹑淡，其性大寒，善清肺胃之热，二药合用，使其清泄肺胃实火之力增强。（2）温热合用：如附子配桂枝，桂枝味辛气温，具有走经络，通血脉，散寒邪之功，附子辛﹑温﹑大热，散阴寒，搜风除湿，两药配对，可增强温经通脉，散寒止痛的作用。（3）寒热合用：两种药性截然相反药物的配对，是根据阴阳对立关系和阴阳对立理论应用的，可以用于寒热错杂的病变，为反佐之用。如附子与大黄，大黄苦﹑寒，能泻下荡涤，有破结之能，附子辛﹑热，可温里扶阳，取其辛热之本性，用于散寒之功力，而散凝结之阴邪。两药寒热并用，热寒相冲，阴阳相横和，取其温下相和之性。如半夏泻心汤中用半夏﹑干姜辛开寒结，温胃止呕以和阴，黄芩﹑黄连苦降热结，清肠止痢以和阳，诸药合用，温清并用以解其寒热，寒热相济则阴阳调和。

3.2 五味的应用酸﹑苦﹑甘﹑辛﹑咸五种气味，是药物的核心理论之一。平时临床用药，如用辛甘﹑辛苦﹑酸甘等相配，均能起到理想效果。（1）辛甘合用：辛甘合用，可以化生阳气，如小建中汤中甘平的饴糖，合辛温的桂枝，使阳气化生，恢复脾胃的健运功能。如麻黄桂枝配合甘草，既有辛温发汗功能，又能用甘草之甘，增强发汗之力，又使药力缓和而持久，以防伤正。（2）辛苦合用：辛开苦降是张仲景开先河，由苦寒药及辛温药构成，互不干扰，并行不悖，各奏其效。如半夏泻心汤中，半夏﹑干姜辛温而散脾气之寒，芩连苦寒而降胃气之热，且以黄连之苦寒制姜﹑夏之燥热，姜﹑夏辛温制芩连之苦寒，使苦寒无碍于阳，辛温无伤于阴。（3）辛酸合用：辛能开能散，酸能收能敛，相互制约。如桂枝与芍药，用桂枝的辛温通阳，芍药酸寒敛阴，一散一收，能发汗亦能敛汗，达到调和营卫，既散风寒又不致伤阴。（4）酸甘合用：如芍药甘草汤，由白芍酸寒，养血柔肝，缓急止痛，炙甘草甘平缓急，二药合用，具有酸甘化阴，敛阴养血，缓急止痛的功效。

在临床中，除了能充分利用四气﹑五味各自的功效，相互增强或抑制药物的功效，达到治疗的作用，也经常四气﹑五味配合应用，如甘寒养阴﹑甘温益气﹑苦寒清热﹑苦温燥热等，通过药物性味的功效，来纠正人体阴阳的偏颇，同时也能通过对药物性味的了解，更能灵活的运用经方﹑古方于临床，对于同种性味药物的临床应用，起到指导作用［3-4］。

3.3 通过对药物性味的了解，在临床上精准用药李东垣谓：“...气一而味殊或味同而气异，合而言之，不可混用，分而言之，各有所能...”气同而味殊，味同而气异，都有各自的功效，通过对人体阴阳的调整而起到各自的作用。比如气同则味异，会相应的出现功效上的侧重，如苍术，辛﹑苦﹑温，辛能发散，能发汗，苦能燥湿，温能散寒，所以，在外感寒湿之邪时，常用到苍术，如九味羌活汤。白术同苍术温之性，但味不同，白术属于甘，甘能补气﹑止汗，健脾，如玉屏风散﹑痛泻要方里均用白术，取其补气止汗健脾之效。同为苦温之药，因辛﹑甘之不同，而有止汗﹑发汗之不同功效。如同是寒性的药，有的味苦，苦寒养阴，而甘味的寒性药则能甘寒养阴。味同而气异也是一样，对药物性味的准确把握，更有利于在临床上精准用药。

3.4 案例举隅曾治患者刘某，女，68岁，因左下腹痛伴有粘液便反复10年余来诊。患者10年前曾患者细菌性痢疾，之后反复出现左下腹痛，并时有粘液便，外院曾查电子肠镜示慢性结肠炎。近月来出现恶心纳少﹑神疲体倦，大便次数增多，大便溏间夹粘液，无脓血，无明显里急后重，查体：神清，精神软，心肺听诊无殊，腹软，肝脾肋下未及，左下腹略有压痛，未及包块。舌淡红，苔薄白润，脉弦细。西医诊断：慢性结肠炎；中医诊断：腹痛（脾胃虚弱，气滞湿阻）。治法：健脾和胃，理气化湿。方药：加味参苓白术散化裁：人参6克﹑炒白术10克﹑茯苓10克﹑炒扁豆10克﹑薏苡仁12克﹑桔梗5克﹑砂仁6克（后下）﹑炮姜5克﹑肉豆蔻9克﹑炙甘草6克﹑广木香9克﹑煨葛根15克﹑黄连5克。5剂，1剂/d，水煎分两次服。前后三诊，大便成形，左下腹痛和恶心纳少诸症皆除。

体会：吴鞠通《温病条辨》下焦篇第七十六：“噤口痢，呕恶不饥，积少痛缓，形衰脉弦，舌白不渴，加味参苓白术散方主之。”并在方名后注：本方甘淡微苦法，加则辛甘化阳，芳香悦脾，微辛以通，微苦以降也。这就是吴氏对中药性味理论绝妙的临床应用例子之一，该患者虽非噤口痢，但作者遵其法而师其方，也正是把握了中药四气﹑五味理论的精粹，以甘淡微苦合辛温芳香复法，上下斡旋，冀胃气渐醒，药中肯綮乃有效验。