钱利霞

PICCO在内科危重患者中的监测及护理

钱利霞

目的 总结脉波轮廓温度稀释连续心排血量监测技术（PICCO）在内科危重患者中的监测及护理。方法 在内科危重患者中运用PICCO容量、肺水和心肌收缩力等血流动力学参数监测危重患者31例，加强病情观察和护理，应用监测值指导液体管理、合理用药。结果 经救治和护理，6例治愈出院，22例好转转他科继续治疗，2例因经济原因自动出院，1例因多脏器功能衰竭死亡。无意外拔管、导管堵塞及感染病例的发生。结论 使用PICCO进行血流动力学监测，指导临床用药，并加强相关护理，对内科危重患者提高抢救成功率、减少并发症发生具有重要意义。

内科危重患者 PICCO 监测 护理

在内科危重患者救治中 ，及时而准确地提供容量﹑肺水和心肌收缩力等血流动力学参数是提高抢救成功率的关键。传统应用肺毛细血管楔压（PCWP）和中心静脉压（CVP）评价容量负荷，但在临床上多种因素导致压力不能完全反映容量［1］；胸部X线﹑血气分析等检查结果不能正确反映肺水肿的状况；超声对心脏收缩功能的评价也手段单一。因而常影响对容量﹑肺水及心脏功能情况的准确判断。近年来，脉波轮廓温度稀释连续心排血量监测技术（PICCO）应用于危重患者的监测，促进了救治质量的提高。PICCO是采用热稀释法测量单次心脏输出量（CO），通过分析动脉压力波形曲线下面积来获得连续的心输出量，经过在大动脉内测量温度-时间变化曲线，测量全心血流动力学参数，能同时提供容量﹑肺水和心肌收缩力等参数［2］。本院于2012年6月至2016年6月应用PICCO技术监测内科危重患者31例。现将监测及护理体会报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 男19例，女12例；年龄37～88岁；导管留置时间3～8d。感染性休克13例，心源性休克11例，急性肾功能不全3例，重症肺炎并发急性呼吸窘迫综合症（ARDS）2例，多脏器功能衰竭1例，重症胰腺炎1例。其中5例呼吸机辅助呼吸，3例连续性肾脏替代治疗（CRRT）。

1.2 PICCO操作方法 建立一条双腔中心静脉（颈内静脉或者锁骨下静脉）导管，主腔接测压力传感器，归零后监测CVP。再建立一条动脉通路，一腔与PICCO监护仪相连测量动脉血温，另一腔与换能器相连测量动脉压。将患者身高﹑体重等数据输入PICCO后，测量开始，定标液为10～20ml冰生理盐水（温度＜8℃），4s内快速注入，重复4次，选择数据最接近的3次，取平均值。定标液经静脉系统-右心-肺循环-左心-动脉系统-PICCO导管接收端。计算机根据患者身高﹑体重﹑CVP等自动计算分析，计算出心输出量（CO）﹑心脏指数（CI）﹑全心射血分数（GEF）﹑肺毛细血管通透指数（PVPI）﹑血管外肺水指数（ELWI）﹑ 全心舒张末期容积（GEDV）﹑胸腔内血容积指数（ITBI）﹑每搏量变异（SVV）﹑ 脉压变异（PPV）﹑外周血管阻力指数（SVRI）等参数。一般定标1次/4h。

1.3 监测与护理 （1）病情观察：观察患者的生命体征﹑神志﹑瞳孔﹑尿量﹑肺部啰音﹑皮肤温湿度等，持续监测心律﹑心率﹑血压及氧饱和度变化，查血常规﹑血糖﹑肝肾功能﹑血气分析﹑凝血功能﹑心肌损伤标志物﹑B型利钠肽﹑心电图﹑床边心脏超声等，根据病情定时复查。结合PICCO的测量结果，评估患者的心脏功能﹑血容量﹑肺水等情况。（2）PICCO参数监测分析：监测CO﹑CI﹑GEF﹑PVPI﹑ELWI﹑GEDV﹑ITBI﹑SVV﹑PPV﹑SVRI等参数。其中CI和GEF反映心肌收缩力，评价心脏收缩功能。GEDV﹑ITBI为容量参数，直接反映心脏前负荷状况；SVV和PPV是监测心脏前负荷另一项指标，主要用于有机械通气的患者［1，3］。ELWI和PVPI是监测肺水肿的重要指标。根据心脏收缩功能﹑心脏前负荷﹑肺水肿的各项参数结果及动态变化，结合其它临床情况进行扩容﹑利尿﹑使用血管活性药及正性肌力药等处理。（3）PICCO导管护理：正确连接管路，注意两路管路的通畅，保证三通﹑换能器及每个连接处的牢固。妥善固定导管，防止患者翻身或躁动时导管扭曲﹑移位和滑脱。及时发现导管有无血液回流﹑阻塞﹑脱出和移位等异常情况。从股动脉PICCO导管处采血后，及时用肝素盐水冲洗，防止管腔堵塞。（4）穿刺部位护理：穿刺当日观察穿刺部位有无渗血﹑肿胀等情况，对凝血功能异常患者，局部沙袋压迫，防止出血。股动脉导管置入侧肢体适当制动，尽量保持伸直，必要时以约束带行保护性约束；翻身时应保持置入侧下肢与身体成一直线，且翻身不宜＞40°，避免因下肢屈曲影响监测结果。（5）并发症观察与预防：密切观察患者下肢足背动脉搏动﹑皮肤温度﹑肢体肿胀及血液供应情况，测量腿围，以尽早发现下肢缺血情况。动脉导管拔除后按压15 ～30 min，并用无菌敷料覆盖，局部用胶布加压包扎，拔管24h内应注意局部有无渗血。做好基础护理，预防呼吸道感染﹑压疮等并发症。（6）心理护理：患者病情危重，心理压力大，对PICCO监测又缺乏了解，操作前应向患者及家属告知PICCO监测的目的﹑必要性﹑安全性和注意事项等，消除患者的焦虑情绪。同时，医护理人员应以娴熟的操作技术﹑耐心的服务增强患者的安全感和信任感，进而使患者以良好的心态对待疾病，积极配合各项诊疗和护理。

2 结果

31例患者在PICCO监测下，指导液体管理，合理应用利尿﹑血管活性药及正性肌力药等，取得满意疗效。6例治愈出院，22例好转转他科继续治疗，2例因其他原因自动出院，1例因多脏器功能衰竭死亡。无意外拔管﹑导管堵塞及感染的发生。

3 讨论

PICCO是一项创伤小﹑费用低﹑操作方便的监测技术，能同时提供容量﹑肺水和心肌收缩力等血流动力学参数。GEDV﹑ITBI消除了胸腔内压力及心肌顺应性等因素对压力参数的干扰，能更准确地反映心脏容量负荷真实情况；SVV和PPV通过记录单位时间内每次心脏搏动的每搏量和脉压，对于机械通气的患者能更准确地判断前负荷状态。因而，使PICCO在监测休克﹑急性心衰等内科危重患者救治中显得更为重要［1］。然而，PICCO监测是基于经肺热稀释法的校正及动脉波形的连续测量计算，因此监测参数的正确性较大程度上依赖于动脉波形的正确性，要求操作的医护人员必须系统掌握监测理论，并进行规范化的监测及护理培训，这样才能获得准确而稳定的监测参数［2，4］；认真做好PICCO系统相关护理，预防并发症的发生，从而推动PICCO技术在临床越来越广泛应用。

［1］ 王澄,张晓毳．血管外肺水和胸腔内血容量参数的监测及临床意义．中华危重病急救医学杂志,2013,5(5):319-320．

［2］ 周小玲．PiCCO监测技术在ICU的临床应用与护理．中国临床护理,2015,7(3):195-196 ．

［3］ 朱娟芳,高群英,刘建红,等．PICCO置管后相关并发症防控措施的探讨．中国临床护理,2012,4(6):481-482．

［4］ 佟春雨,赵文静,程人佳．148例EICU应用PICCO监测的护理体会．国际护理学杂志,2012,31(5):940-941．

Objective To summarize the monitoring and nursing of pulse indicator continuous cardiac output（PICCO）in critical patients. Methods 31 critical patients were collected and monitored with the volume，pulmonary water and myocardial contractility by PICCO. The patients were treated with monitoring and nursing. The monitoring result was used to guide the liquid management and rational use. Results 6 cases were cured and discharged，22 cases were turned to other subjects continue to treat，2 cases were discharged for economic reasons，1 case was died due to multiple organ failure. No unintentional extubation，catheter occlusion and the incidence of infection occurred. Conclusion The use of PICCO for hemodynamics monitoring can guide clinical medication，and it can improve the success rate of rescue and reduce the incidence of complications if there are strengthened relevant nursing on critical patients

Internal medical critical patients PICCO Monitoring Nursing

312500 浙江省新昌县中医院