刘克洪 高坚 李景琦⋆

脑损伤气管切开患者气道狭窄致拔管困难原因分析及治疗对策

刘克洪 高坚 李景琦⋆

目的 探讨脑损伤气管切开患者气道狭窄致拔管困难原因及治疗对策。方法 收取2015年1月至2016年10月70例脑损伤气管切开拔除气管套管困难患者。气管切开后时间为2～6个月。70例拔管困难患者均予支气管镜和颈部气道CT检查明确拔管困难原因，并及时针对原因进行治疗。结果 经支气管镜和颈部气道CT检查70例拔管困难患者均有气道狭窄。经支气管镜检查：有18例患者有咽部气道黏膜水肿和充血，34例患者气管和支气管黏膜充血、出血、糜烂或有疤痕形成。颈部气道CT检查：有18例患者气管内有肉芽组织生长，有10例患者有套管位置偏移，15例患者气管套管内形成痰痂，8例患者有气管软骨软化。上述原因均可引起气道狭窄致拔管困难。及时针对引起气道狭窄的病因进行治疗，治疗后70例患者有65例成功拔除气管套管。结论 脑损伤气管套管拔管困难的常见原因是气道狭窄，针对气道狭窄早期的预防和及时治疗可以提高拔管的成功率，临床主要检查方法为支气管镜和颈部气道CT。

气管切开 气道狭窄 拔管困难

脑损伤意识障碍患者痰液不易咳出时可行气管切开术加强痰液引流，部分患者意识和肺部感染好转后拔除气管套管困难，本文就气管切开患者拔管困难的原因进行分析，找出治疗对策，提高气管切开患者拔管成功率。

1 临床资料

1.1 一般资料 收集本院康复中心2015年1月至2016年10月70例脑损伤气管切开拔除气管套管困难患者，其中男51例，女19例，平均年龄（52.56±5.32）岁，气管切开后时间为2～6个月。

1.2 方法 70例患者颈前留置金属气管套管封口后有吸气性呼吸困难，且在吸气性呼吸困难时查血气氧分压＜60mmHg或血氧饱和度下降至＜90%，致不能继续封管。70例拔管困难患者均予支气管镜和颈部气道CT检查，对拔管困难的原因进行分析。

2 结果

经支气管镜和颈部气道CT检查70例拔管困难患者均有气道狭窄。经支气管镜检查：有18例患者有咽部气道黏膜水肿和充血。34例患者气管和支气管黏膜充血﹑出血﹑糜烂或有疤痕形成。颈部气道CT检查：18例患者气管内有肉芽组织生长，10例患者有套管位置偏移，15例患者气管套管内形成痰痂，8例患者有气管软化。上述原因均可引起气道狭窄致拔管困难。

3 讨论

3.1 气道狭窄的原因分析 （1）咽部气道黏膜水肿和充血。脑损伤患者大部分有意识障碍，需留置胃管鼻饲饮食。胃管经鼻腔﹑口咽部和喉咽进入食管，胃管管位置不当，例如在咽部盘绕或打结可刺激咽部黏膜造成黏膜水肿﹑充血导致气道狭窄。（2）气管和支气管黏膜充血﹑出血﹑糜烂或有疤痕形成。原因分析：①脑损伤意识障碍患者由于体位不当或一次性胃管注食量过多致反流误吸和肺部感染，气管黏膜受炎症刺激，局部水肿﹑充血﹑糜烂，病灶在愈合过程中因纤维组织增生导致气道狭窄。②气管切开前行气管插管损伤气道黏膜，导致纤维结缔组织增生。③气管切开后留置塑料气管套管时气囊压迫等致气道黏膜缺血﹑糜烂，导致纤维结缔组织增生导致气道狭窄，气管切开后气管狭窄部位多为气管上段和中段（以切开部位和套管或插管头端为主）。④吸痰时损伤气管。（3）气管内有肉芽组织生长。考虑与多次更换气管套管刺激局部软组织炎症致肉芽组织生长有关。（4）套管位置偏移和套管内形成痰痂。行机械通气的患者气囊的滑动致套管位置的偏移造成狭窄阻塞。气管切开患者如果气道湿化不足，痰液过干易在套管内形成痰痂从而导致气道狭窄。（5）气管软骨软化。气管切开后套管气囊长期压迫气管软骨，引起软骨环变细﹑变薄，弹性减弱，晚期可造成软骨环吸收消失呈膜性组织。

3.2 针对引起拔管困难病因的治疗对策 （1）咽部气道黏膜水肿和充血的治疗对策。对胃管在咽部盘绕或打结可在X线透视下调整胃管位置，调整好后予布地奈德悬液经口超声雾化吸入，1周后再次行支气管镜检查可见咽部气道黏膜水肿，充血明显好转。（2）气管和支气管黏膜充血﹑出血﹑糜烂致纤维组织增生导致气道狭窄的治疗对策。①注意胃管注食量，每次胃管注入流质食物在250ml以内，胃管注食时摇高床头＞30°，右侧卧位，若仍有反流可留置鼻肠管减少反流。对意识障碍需长期留置胃管者，可考虑行胃造瘘术［1］。对有肺部感染者，及时复查痰培养和检测药敏，依据药敏结果选用敏感抗生素，同时加强翻身拍背，加强痰液引流，尽早控制感染。②气管插管前可应用肌松药或插管前作喉部和气管表面麻醉，减少喉部和气道痉挛，减少插管时损伤。气管插管时应选择口径合适的导管，导管过粗﹑过硬容易引起喉部水肿﹑喉部肉芽肿。插管过深误入支气管内，可引起缺氧和一侧肺不张。③塑料套管气囊的管理：气囊的压迫可引起气管的水肿﹑溃疡﹑气管软化至狭窄；而且过高的气囊压力易致气囊向导管前膨出阻塞气道。当气囊压力在30mmHg（1mmHg=0.133kPa）时，相应部位气管黏膜血流减少，压力在50mmHg时血流完全中断，尤其在低血压时对患者的危害更大［2］。对长期机械通气的患者，应定时监测气囊压力，维持在低于毛细血管充盈压的水平，即＜25mmHg［3］。气囊充气量掌握在以允许少量漏气水平为佳，即在吸气高峰时允许50～100ml的气体自气道溢出，这时气管壁受压部位的缺血最轻。④正确的吸痰技术：不正确的吸痰会造成气道黏膜损伤，因负压过高或吸痰管开口正对着气管壁，且停留时间过长，负压可将小块黏膜吸入管内，而致损伤出血。吸痰时负压吸引一般为10.7～16kPa，吸痰过程动作轻柔［4］。⑤瘢痕或纤维结缔组织增生导致气道狭窄，可在支气管镜下行球囊扩张术或气道支架置入术。球囊扩张术可作为良性近段气道狭窄维持气道开放的一线治疗，其近期疗效确切，并发症少［5］。球囊扩张针对主支气管﹑叶支气管的非炎症性狭窄疗效较好，而应用于发生在气管的狭窄时，多与其他介入治疗相结合，且对炎症性狭窄﹑气道软化﹑外压性狭窄疗效差［7］。气道支架置入能有效扩张气道，对软化气道的支撑或气道瘘口的封堵有重要意义。但存在再狭窄﹑支架移位﹑机械损伤气道等风险，尤其是金属裸支架，刺激肉芽组织增生而发生再狭窄，气道分泌物增多﹑潴留，引起气紧﹑咳嗽﹑咳痰﹑感染等，行支架置入应谨慎［8-9］。（3）有肉芽组织形成的治疗对策。对肉芽组织增生导致狭窄，气管软骨无明显受损的患者，在支气管镜下行高频电治疗和激光治疗是有效的治疗措施，激光利用生物组织吸收光子后温度上升，发生组织损伤﹑蛋白变性﹑坏死﹑炭化甚至汽化从而切割组织，作用快，能迅速切除较大肉芽组织引起的狭窄，但存在出血﹑穿孔等并发症。电凝利用高频电产生热能，使肿物凝固﹑坏死﹑炭化或汽化，同时可使血管闭塞，同样存在出血﹑穿孔风险，并可能发生电极处组织烧伤［10］。（4）气管套管位置偏移和套管内痰痂形成的治疗对策。气管套管位置偏移时可在X线透视或CT定位下调整套管位置。气管套管内痰痂形成的对策：合理的气道湿化可降低痰液粘稠度，有利于排除痰液，减少痰痂的形成。湿化的方法：间断滴入生理氯化钠﹑ 雾化吸入﹑机械通气患者的加温湿化等［11］。（5）气管软骨软化者的治疗对策。好发于气管中下段和主支气管，病变部位气道软骨性结构被破坏，管壁塌陷引起呼气性呼吸困难及病变远端阻塞性病变。可置入无覆膜的网眼支架，改善塌陷气道远端的阻塞性肺不张﹑肺气肿，但需注意出血﹑支架脱落﹑支架远端气道分泌物聚集﹑阻塞等并发症［12］。

经过以上的治疗后70例拔管困难患者有65例成功拔除气管套管。有2例患者自动出院，出院1周后电话随访患者在当地医院神经外科治疗，仍意识不清，气管处于切开状态；3例患者因合并脑干﹑下丘脑损伤，治疗后意识水平一直无好转，咳嗽反射差，双下肺肺不张合并胸腔积液，脱氧训练时血氧饱和度下降，无法拔除套管，目前仍在本院康复中心治疗。由此可见，针对脑损伤气管切开拔管困难患者气道狭窄的原因进行早期的预防和及时治疗是关键。

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［5］ 李强,白冲,董宇超,等．高压球囊气道成形治疗良性近端气道狭窄．中华结核和呼吸杂志,2002,25(8):481-484．

［6］ 刘长庭,主编．纤维支气管镜诊断和治疗学．北京:北京大学医学出版社,2009:181-182．

［7］ 李宁,刘春涛,王可,等．良性气道狭窄病因分析及治疗方式总结．中国呼吸与危重监护杂志,2012,11(2):179-180．

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［10］ 李宁,刘春涛,王可,等．良性气道狭窄病因分析及治疗方式总结．中国呼吸与危重监护杂志,2012,11(2):181．

［11］ 兰美娟,景继勇．长期气管切开患者并发气道狭窄的因素分析及护理．中华护理杂志,2002,37(7),505-506．

［12］ 刘长庭,主编．纤维支气管镜诊断和治疗学．北京:北京大学医学出版社,2009:151-153．

Objective To explore diffi culties and treatment strategies to diffi cult decannulation caused by airway stenosis of patients with brain injury and tracheotomy. Methods 70 patients with brain injury and tracheotomy were collected from January 2015 to October 2016.The time after tracheotomy was 2 to 6 months. 70 patients with diffi culty in tracheotomy were all given bronchoscope and neck airway CT examination to identify causes of diffi cult decannulation and make treatment against causes. Results Such 70 patients all had airway stenosis. By bronchoscope examination：18 patients had pharyngeal airway mucosa edema and hyperemia. 34 patients had trachea and bronchial mucosa hyperemia，bleeding，erosion or scar formation. Neck airway CT examination：18 patients had granulation tissue in trachea. 10 patients had offset cannula portals placement. 15 patients formed sputum scab in trachea cannula portals. 8 patients had tracheal chondromalacia. The above causes could cause diffi cult decannulation resulted from airway stenosis. Treat causes of airway stenosis. After the treatment，65 among 70 patients succeed in eliminating trachea cannula portals. Conclusion The common reason of diffi cult decannulation caused by airway stenosis of patients with brain injury and tracheotomy is airway stenosis. Earlier and timely treatment against airway stenosis can promote success rate. The main clinical examination methods are bronchoscope and neck airway CT.

Tracheotomy Airway stenosis Diffi cult decannulation

310051 武警浙江省总队杭州医院康复中心

*通信作者