林冬群 郑远 黄伯湘 彭勃 王侃 林宇

临床研究

累及主动脉弓部血管病变的个体化治疗策略

林冬群 郑远 黄伯湘 彭勃 王侃 林宇

目的 探讨累及主动脉弓部血管病变的个体化治疗策略。方法 我院2008年1月至2017年3月收治60例累及主动脉弓部血管的患者，体外循环下开放手术36例，杂交手术10例，完全血管腔内治疗14例。结果 围术期手术30 d内死亡3人，均为A型夹层，其余均经治疗后恢复。腔内治疗支架近端轻度内漏3例，出院时复查内漏2例消失。结论 主动脉弓部血管病变的处理需根据病变类型、累及范围、起病缓急、患者年龄、全身情况综合考虑，采用个性化的方案。

主动脉瘤，胸部； 主动脉弓； 主动脉夹层； 杂交手术； 腔内修复

主动脉弓血管病变因其特殊的解剖部位，涉及弓上头颈部血管，手术操作复杂，难度大，病死率和神经系统并发症的发生率高[1,2]。我院2008年1月至2017年3月收治60例累及主动脉弓部血管的患者，采取不同的手术治疗，取得良好效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者男性43例，女性17例，年龄32~75岁，平均年龄57岁；主动脉夹层40例（A型26例、B型14例，急性夹层36例、慢性夹层4例）；真性动脉瘤14例（升弓主动脉瘤4例、弓降部动脉瘤6例、马凡综合征4例）；主动脉弓部穿透性溃疡3例；主动脉-食管瘘2例；主动脉弓降部外伤假性动脉瘤1例。发病症状包括胸背痛，颈、面部肿胀，咳嗽，气短，吞咽困难，声音嘶哑等；合并心包积液15例、胸膜积液23例、主动脉-食道瘘导致大咯血2例。

1.2 手术方法 ①体外循环下开放手术36例，包括单纯升主动脉+左半弓替换14例，Bentall手术+右半弓替换9例（其中4例二期行降主动脉支架治疗），孙氏手术（全弓替换+术中象鼻支架）11例，左半主动脉弓和降主动脉瘤样病变行体外循环下左半主动脉弓加降主动脉替换2例。②杂交手术10例，包括去分支手术（De-branching）+腔内修复3例，左颈总-左锁骨下旁路+腔内治疗5例，右颈总-左颈总-左锁骨下旁路+腔内治疗2例。③完全血管腔内治疗14例，其中运用“烟囱”（chimney）技术5例，原位开窗1例

2 结果

围术期手术30 d内死亡3例，均为A型夹层，死亡原因：术中出血1例、呼吸道严重感染多脏器功能衰竭1例、术后顽固性室性心律失常1例；急性肾功能衰竭6例，经床边透析恢复；一侧肢体偏瘫2例；一侧喉返神经损伤3例；呼吸道感染18例；胸骨切口感染1例。这些患者均经治疗后恢复。腔内治疗支架近端轻度内漏3例，出院时复查内漏2例消失。

随访55人，随访时间3个月至7年，平均18个月。1例A型主动脉夹层已行升主动脉替换术加弓降主动脉支架植入患者在术后3年半时发生支架远端降主动脉平膈肌水平上方夹层血管破裂死亡；1例A型夹层患者行升主动脉替换术加弓降主动脉支架植入术后5年发生支架主动脉近端内漏，并进行性加重伴胸背痛，再次行深低温主动脉弓替换+术中支架手术治疗；1例已行升主动脉去分支加血管弓腔内治疗患者术后3个月发生中风，复查CT提示夹层向近端发展造成人工血管与升主动脉吻合口闭塞，病情不能逆转最后死亡；1例弓降部夹层瘤颈条件不佳行腔内治疗，术中造影疗效尚可，术后1个月再次胸痛入院，复查夹层向弓部近端发展，行弓部血管去分支加全弓部血管支架，术后3个月复查升主动脉近端出现夹层，考虑术中钳夹升主动脉壁所致，因患者有严重肺气肿，无法行弓部替换手术放弃治疗。1例半弓替换术后3个月复查发现弓部夹层，破口位于头臂血管起始部，患者症状不明显，观察随访。

3 讨论

因解剖结构的特殊性及对头颈部供血的影响[3]，主动脉弓部血管病变治疗比较困难，需根据病变类型、累及范围、起病缓急、患者年龄、全身情况综合考虑，采用个性化的方案[4-6]。主动脉弓部血管病变的常见类型包括：主动脉夹层、主动脉壁内血肿、穿透性动脉硬化溃疡、胸主动脉瘤（真性动脉瘤、假性动脉瘤、夹层动脉瘤）[1,2]。依病程缓急可分为急性（2周内）和慢性（2周后）。依病变部位可分为DebakeyⅠ、Ⅱ、Ⅲ型和Stanford A、B型。对于A型夹层（DeBakeyⅠ、Ⅱ型），无论是急性期或慢性期均采取手术为主的综合治疗[1,2]。急性期患者，特别是DeBakeyⅡ型夹层或合并有主动脉瓣关闭不全者应积极药物治疗下急诊手术，可防止夹层继续剥离，降低主动脉破裂和急性左心衰的发生率[7]。具体手术方法应根据破口位置、数量、范围、分支受损选择[8-10]。包括；①体外循环下升主动脉加左半弓替换，对破口明确位于升主动脉，夹层仅累及弓部近端采用该术式。对破口不在升主动脉的主动脉弓部夹层，如患者年纪轻且耐受性好，可考虑行外科手术替换病变血管以保证长期疗效。夹层累及主动脉根部常造成主动脉瓣关闭不全，主动脉根部的处理方法包 括 Bentall、David、Wheat、Cabrol 等 术式。对于马凡综合征患者我们多采用Bentall+升主动脉加或不加左半弓替换。②孙氏手术即升主动脉替换+全弓替换+术中象鼻支架，破口位于升弓部且夹层累及弓降部采用此术式[11-16]。

术中重要脏器保护，尤其是脑保护是主动脉弓动脉瘤手术治疗的重要组成部分，直接关系到手术的成败和患者的预后。目前常用的脑保护措施有深低温停循环（DHCA），DHCA经右锁骨下动脉同时顺行选择性脑灌注（ASCP）和DHCA同时经上腔静脉逆行脑灌注（RCP）[17-21]。

对Stanford B（DeBakeyⅢ型）型，腔内修复（EVAR）是目前绝大部分病例的首选。B型夹层（De－BakeyⅢ型）急性期主动脉夹层而出现以下情况应急诊手术：①有主动脉破裂征象（大量胸腔积血，出血性休克）；②有主动脉破裂倾向者（药物治疗不能控制的高血压）；③疼痛不能缓解，主动脉直径短期内迅速增大；④重要器官供血障碍。

B型夹层慢性期患者如主动脉直径不断增大，或有局限隆起也应采用手术治疗。对年龄较大或耐受性差的患者，应积极寻求腔内治疗或者杂交手术方法，也作为急诊抢救的有效手段[22]。介入杂交手术方法包括：①弓部血管去分支加全弓血管腔内治疗，适用于夹层累及弓降部，升主动脉血管壁完好者，本组1例术后3个月复查升主动脉近端出现夹层，考虑术中钳夹升主动脉壁所致，故施行该术式需对升主动脉血管条件进行仔细评估。②血管旁路术+腔内修复，血管旁路术可增加锚定距离，解决瘤颈过短的矛盾，降低Ⅰ型内漏的发生。包括左颈总-左锁骨下旁路，右颈总-左颈总-左锁骨下旁路，但手术过程中钳夹颈动脉有发生中风风险。考虑到旁路血管的长期通畅性问题，该方法对年轻患者慎用。③介入治疗，包括延长锚定区的“烟囱”（chimney）技术和原位开窗技术，对主动脉弓部夹层距离左锁骨下动脉＜1.5 cm者，术前CTA和造影明确椎动脉左侧优型，直接封闭左锁骨下动脉开口可能导致脑部循环缺血，应采用左锁骨下动脉“烟囱”或原位开窗技术。④部分Ⅰ型夹层如明确破口位于弓降部，也可采用血管腔内方法处理，本组中1例69岁女性患者，因心包填塞入院，术前B超引导下行心包穿刺引流术，引出暗红色血性液体约200 ml。术前CTA提示主动脉弓峡部破裂逆撕，急诊行降主动脉支架植入术。术后复查心包积液消失。⑤胸主动脉-食管瘘，也可采用血管腔内治疗，本组共有4例，其中2例为误吞鱼骨损伤食管，2例为纵隔感染导致，均表现为消化道大出血，胃镜下止血失败，再次呕血和黑便。术前CT证实胸主动脉-食管瘘，采用胸主动脉支架成功治愈。⑥外伤性主动脉弓降部夹层瘤，本组1例“高空坠落30 min”入院，胸部CT提示“胸主动脉撕裂伤，纵隔血肿，左侧血胸”。急诊行弓降部支架治疗，是采用杂交或者介入方法处理主动脉弓部病变，需关注Ⅰ型内漏的存在且作长期随访。

随着现代大血管外科、血管腔内腹膜支架和无创断层影像技术的发展，对主动脉弓部血管病变的认识以及诊疗水平明显提高，尤其是介入（包括“杂交”）技术的广泛开展，对建立和推广主动脉弓部血管病变个性化治疗有着重要的意义。

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Individualized treatment strategies of vascular lesions involving the aortic arch

LIN Dong-qun，ZHENG Yuan，HUANG Bo-xiang，et al.Heart Center Guangdong Province Traditional Chinese Medical Hospital，Guangzhou 510000，China

ObjectiveTo evaluate individualized treatment strategies of vascular lesions involving the aortic arch.Methods60 patients involving the aortic arch vessels were treated in our hospital from January 2008 to March 2017，the procedures includes bypass opening surgery，hybrid operation，and endovascular repair.Results3 people died，all of them are type A dissection，3 internal leakage occurs in the proximal end of the stent，2 of them disappeared when discharging.ConclusionThe vascular lesions involving the aortic arch is complicated and individualized treatment should be employed.

Aortic aneurysm，thoracic； Aneurysm，dissecting； Aortic arch； Hybrid operation；Endovascular repair

510000 广东省广州市，广东省中医院心胸外科

10.3969/j.issn.1672－5301.2017.12.019

R654.2

B

1672-5301（2017）12-1123-03

2017-07-10）