刘乐 张晓明

实时三维经食管超声心动图在二尖瓣脱垂合并感染性心内膜炎中的应用

刘乐 张晓明

作者单位：010017 内蒙古自治区呼和浩特市，内蒙古自治区人民医院超声医学科

目的 评价实时三维经食管超声心动图（RT-3D-TEE）在二尖瓣脱垂合并感染性心内膜炎（IE）中的应用价值。方法 选择二尖瓣脱垂合并IE患者20例，术前行经胸超声心动图（TTE）和RT-3DTEE检查，分析脱垂部位及表现特征，并与术中所见进行对比。结果 ①RT-3D-TEE与TTE对二尖瓣脱垂的敏感度为90.3%和87.1%，特异度为97.8%和97.8%，阳性预测值为93.3%和93.1%，阴性预测值为96.7%和95.6%，总符合率为95.8%和95%。RT-3D-TEE的各项参数整体均高于TTE。②RT-3D-TEE在诊断二尖瓣赘生物形成、腱索断裂、穿孔方面的敏感度、特异度整体均高于TTE。结论 ①RT-3D-TEE较TTE更能准确定位二尖瓣脱垂的部位。②RT-3D-TEE能准确显示IE的各种表现形式，对术前手术方式的选择有重要指导作用。

实时三维经食管超声心动图 ； 二尖瓣脱垂； 感染性心内膜炎

二尖瓣脱垂并发感染性心内膜炎（infective endocarditis，IE）时常发生腱索断裂、心功能不全和体循环栓塞等严重并发症[1]，预后相对较差，临床治疗需及时进行二尖瓣置换术，而术前准确评价二尖瓣脱垂的部位及范围对术者制订手术计划尤为关键。由于所形成的赘生物和受累部位心血管结构的破坏在超声诊断上有相应的特殊表现，故超声心动图检查是确诊IE的首选方法。而实时三维经食管超声心动图（Real-time three-dimensional transesophageal echocardiography，RT-3D-TEE） 相对于经胸超声心动图（transthoracic echocardiography，TTE），由于探头位于食管紧邻心脏，检查时不受胸壁和肺的影响，完全避开了TTE受声窗和声学伪像影响，另外还不干扰手术过程。本研究通过行TTE、RT-3D-TEE检查方法与术中结果对比，评价RT-3D-TEE在二尖瓣脱垂合并IE中的应用价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2013年3月至2016年4月期间我院住院，术前行TTE并结合临床诊断最终经手术病理确诊为二尖瓣脱垂合并IE患者20例为研究对象，其中男性14例、女性6例，年龄16～72（46±10）岁。所有患者均进行术前TTE及术前即刻RT-3D-TEE检查。

1.2 仪器 本研究应用飞利浦IE33超声心动图成像仪，配备经食管三维（X7-2t，2～7 MHz）探头。

1.3 图像的采集 首先连接心电图进行实时监测。食管探头插入深度距门齿 30～40 cm，多切面扫查后，选择食管中段五腔心切面，启动实时3D Zoom模式，在双平面条件下，转动轨迹球调整取样容积的宽度和深度，确保二尖瓣环、瓣叶及主动脉瓣同时显示，再次启动3D Zoom模式进行原始数据的获取，并记录3个心动周期以备分析。

1.4 图像分析 三维成像时，应将图像调整至二尖瓣的外科视野观，即从二尖瓣左心房面观察二尖瓣的形态，将左心耳调整到屏幕左侧约9点位，主动脉瓣调整至屏幕上方约11点位。根据Carpentier分区法分析RT-3D-TEE上二尖瓣脱垂的部位，观察有无赘生物附着及附着部位，有无腱索断裂和瓣叶穿孔，并与外科术中探查结果进行对照。

1.5 统计学方法 数据分析采用SPSS 13.0统计软件。计量资料的描述采用±s表示，计数资料以率的形式进行统计描述，多种诊断方法比较采用ROC曲线分析。

2 结果

2.1 脱垂小叶的探查 ①术前TTE判断二尖瓣脱垂小叶共计27个，A1区2例、A2区8例、A3区2例、P1区3例、P2区8例、P3区4例；无脱垂小叶93个。②术前 RT-3D-TEE判断二尖瓣脱垂小叶共计30个，A1区2例（如图1）、A2区8例、A3区4例、P1区3例、P2区8例、P3区5例；无脱垂小叶90个。③术中外科医生发现二尖瓣脱垂小叶共计31个，A1区 3例、A2区 8例、A3区4例、P1区 3例、P2区8例、P3区5例；无脱垂小叶89个。④术前TTE和RT-3D-TEE诊断与术中所见比较：TTE诊断二尖瓣脱垂的敏感度为87.1%，特异度为97.8%，阳性预测值为93.1%，阴性预测值为95.6%，总符合率为95%。RT-3D-TEE诊断二尖瓣脱垂的敏感度为90.3%，特异度为97.8%，阳性预测值为93.3%，阴性预测值为96.7%，总符合率为95.8%，见图2。

2.2 赘生物的探查 TTE发现赘生物形成16例，漏诊2例。RT-3D-TEE发现赘生物形成 18例（如图3），无漏诊。TTE及3D-TEE诊断赘生物的敏感度分别为75%和83.3%，特异度分别为75%和87.5%。RT-3D-TEE检出率高于TTE，见图4。

2.3 心内膜受累的其他表现 TTE发现腱索断裂7例，漏诊1例；RT-3D-TEE发现腱索断裂7例，漏诊1例。TTE发现瓣膜穿孔8例，漏诊1例；RT-3D-TEE发现瓣膜穿孔7例，无漏诊。TTE及 3DTEE诊断腱索断裂的敏感度分别为62.5%和87.5%，特异度分别为83.3%和83.3%。TTE及RT-3D-TEE诊断瓣膜穿孔的敏感度分别为70%和80%，特异度分别为80%和90%。见图5、6。

3 讨论

RT-3D-TEE是在实时状态下获取心脏的全容积结构，不受被测结构不规则形态的影响，不依赖任何几何假设，使心脏在心动周期各时相的整体结构和运动状态得以真实展现，所以经食管实时三维超声对术中监测心脏瓣膜手术具有实时、准确的优势[2]。3D-Zoom条件下，二尖瓣位于三维取样容积的中场，方向与声束垂直，从而避免了因声束原因引起的失真伪像的产生，二尖瓣前叶在屏幕上方，后叶在屏幕下方，前外侧交界在屏幕左侧，后内侧交界在屏幕的右侧，操作者可以自由旋转和切割图像，获得自己满意的二尖瓣外科视野图像，这样定位二尖瓣脱垂的部位简单又直观，并与术者同步交流，随时为外科医生提供实时信息，以指导手术[3]。二尖瓣脱垂在RT-3D-TEE声像图上具有典型特征，表现为向左房侧的隆起，而腱索断裂即显示一条或多条纤维条索样回声随心脏搏动而来回甩动[4]。瓣膜穿孔则表现为瓣叶的连续性中断，在三维图上更加直观立体的显示。已有研究提出，赘生物在RT-3D-TEE表现为局部瓣膜表面粗糙毛躁并增厚，尤其是异常回声随着心动周期的来回摆动对IE诊断有特异性[5]。本研究中，术前TTE和RT-3D-TTE对定位二尖瓣脱垂部位的敏感度分别为87.1%和90.3%，特异度分别为97.8%和97.8%，阳性预测值为93.1%和93.3%，阴性预测值为95.6%和96.7%，总符合率为95%和95.8%。TTE和RT-3D-TEE诊断赘生物的敏感度分别为75%和83.3%，特异度分别为75%和87.5%；诊断瓣膜穿孔的敏感度分别为70%和80%，特异度分别为80%和90%；诊断腱索断裂的敏感度分别为62.5%和87.5%，特异度分别为83.3%和83.3%。不难看出，TTE在诊断的准确率上尚逊色于RT-3D-TEE，特别是在二尖瓣脱垂具体部位分区及感染性心内膜炎是否有赘生物以及赘生物的大小、附着部位等。La Canna等[6]的研究结果显示，RT-3D-TEE对二尖瓣脱垂尤其是瓣叶交界处脱垂的诊断较二维经胸超声心动图和实时二维经食管超声心动图更敏感，对脱垂高度＞5 mm的诊断准确率达100%，与Kareti等[7]研究结果一致，提示RT-3D-TEE对二尖瓣脱垂的诊断更为精确。

RT-3D-TEE通过实时采集、快速成像、同步显示二尖瓣立体解剖结构，从左心房面直观二尖瓣全貌，模拟与外科手术视野方位一致的三维图像，便于超声医师与外科医师及时交流，在二尖瓣脱垂并感染性心内膜炎诊断的精准性上更优于TTE。此外，对术后心腔内残留气泡显影敏感度高，故可帮助外科医生在心脏复跳后及时排除气泡，避免发生空气栓塞，还可以在术后即刻实时监测评估有无瓣膜返流及有无瓣周漏等问题，及时纠正手术，提高手术成功率，避免患者遭受二次开胸术。

（本文图片见后插一）

［1］感染性心内膜炎诊断标准评价协作组.感染性心内膜炎诊断标准的评价－附病理证实 216例分析.中华儿科杂志，2003，41：738－742.

［2］Calleja A，Pouli F，Woo A.Quantitative Modeling of the Mitral Valve by Three-Dimensional Transesophageal Echocardiography in Patients Undergoing Mitral Valve Repair：Correlation with Intraoperative Surgical Technique.J Am Soc Echocardiogr，2015，28：1083-1092.

［3］Addetia K，Mor-Avi V，Weinert L，et al.A New Definition for an Old Entity：Improved Definition of Mitral Valve Prolapse Using Three-Dimensional Echocardiography and Color-Coded Parametric Models.J Am Soc Echocardiogr，2014，27：8-16.

［4］Maslow A.Mitral Valve Repair：An Echocardiographic Review：Part 2.J Cardiothorac Vasc Anesth，2015，29：439-471.

［5］Liu YW，Tsai WC，Lin CC，et al.Usefulness of real-time threedimensionalechocardiography fordiagnosis ofinfective endocarditis.Scand Cardiovasc J，2009，43：318-323.

［6］La Canna G，Arendar I，Maisano F，et al.Real-time three dimensional transesophageal echocardiography for assessment of mitral valve functional anatomy in patients with prolapse-related regurgitation.Am J Cardiol，2011，107：1365-1374.

［7］Kareti K，Storey J，Mahenthiran J.Commissural prolapse of the mitral valve identified on 3-dimensional transesophageal echocardiograph.Tex Heart Inst J，2014，41：447-448.

Application of real-time three-dimensional transesophageal echocardiography in mitral valve prolapsed associated with infective endocarditis

LIU Le，ZHANG Xiao-ming.Department of Ultrasound Medicine，the Inner Mongolia Autonomous Region People′s Hospital，Hohhot 010017，China

ZHANG Xiao-ming，E-mail：869355535@qq.com

Objective To evaluate the clinical value of real-time three-dimensional transesophageal e－chocardiography in mitral valve prolapse associated with infective endocarditis.Methods 20 patients undergoing mitral valve prolapse combined with IE were selected to undergo transthoracic echocardiography（TTE）and RT-3DTEE.The prolapse position and performance characteristics were analyzed and intraoperative findings were compared.Results ⑴The sensitivity of RT-3D-TEE and TTE in mitral valve prolapse was 90.3%and 87.1%，the specificity was 97.8%and 97.8%，the positive predictive value was 93.3%and 93.1%，the negative predictive value was 96.7%and 95.6%，The total compliance rate was 95.8%and 95%，RT-3D-TEE parameters were higher than TTE.⑵The diagnostic sensitivity and specificity of RT-3D-TEE in mitral valve formation，chordae rupture and perforation were higher than those in TTE.Conclusion ⑴RT-3D-TEE is more accurate than TTE in locating the location of mitral valve prolapse.⑵RT-3D-TEE can accurately display the various manifestations of IE，and it is an important guide to the choice of preoperative surgical methods.

Real-time three-dimensional transesophageal echocardiography； Mitral valve prolapse；Infective endocarditis

张晓明，E-mail：869355535@qq.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2017.09.012

R540.4+5

A

1672-5301（2017）09-0815-03

2016-12-19）