宋爱军 程颖（综述） 郑刚（审校）

平均血小板体积在心脏介入治疗中的临床意义

宋爱军 程颖（综述） 郑刚（审校）

作者单位：300250 天津市，天津市第三中心医院分院护理部

平均血小板体积； 心脏介入治疗； 临床预后

近些年来，由于人口老龄化，经济的发展，生活、工作节奏的加快，人民生活水平的提高，部分人体力活动量减少，体重增加。为此，冠心病的发病率明显增高，而且有发病年轻化的趋势，应引起人们的关注。自1977年9月16日瑞士苏黎世大学医院的Andreas R.Grüntzig对年轻的心绞痛患者实施第一例球囊血管成形术以来，心脏介入治疗对心血管医学的发展做出了重要贡献。随着药物洗脱支架的出现，支架内再狭窄变得没那么重要，但无论它是否成为影响一些包括死亡率的不良预后的因素，它依然是存在争议的临床难题。血小板全程参与了冠状动脉粥样硬化的发展、斑块破裂和血栓形成。血小板分泌和释放了介导凝血、炎症和导致动脉粥样硬化的物质。血小板活性与冠心病发病密切相关。平均血小板体积（MPV）是血小板活性的一个标志。采用MPV是否可以快捷又经济地对接受心脏介入治疗的冠心病患者进行危险分层、预测经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术中和术后的并发症是学者们研究较多的题目之一。

1 MPV与PCI

1.1 MPV对抗血小板治疗的评价 氯吡格雷治疗是急性冠状动脉综合征（ACS）和PCI的标准治疗，但是有25%接受氯吡格雷治疗的患者对该药无反应。氯吡格雷抵抗增加了心脏主要不良事件（MACE）的发生。及时发现和识别氯吡格雷抵抗对决定是否接受强化抗血小板治疗及降低ACS和接受PCI治疗患者的死亡危险非常重要。Uzel等[1]探讨了MPV与氯吡格雷抵抗的关系，在这项前瞻性队列研究中，185例服用氯吡格雷的ACS患者入选。采用ADP诱导血小板聚集方法评价反应单位为500的曲线下面积（AUC）和切点，反应单位＞500被认为氯吡格雷抵抗。结果显示，氯吡格雷抵抗发生率为22.1%。氯吡格雷抵抗组的平均MPV显著升高［（8.70±0.82）fL 比（8.10±0.83）fL，P＜0.01］，以MPV=8.30确定氯吡格雷抵抗的敏感度为76.6%、特异度为68.3%（OR=6.4）。

另一项探讨MPV对抗血小板治疗的评估研究，入选了208例接受PCI治疗患者。结果显示，氯吡格雷治疗后的平均MPV为8.55 fL，阿司匹林反应为 401.0 ARU，P2Y12反应为 222.0 PRU，P2Y12%抑制率（PI%）为22%。MPV升高与ARU升高（r=0.165，P=0.017）和 PI%降低（r=-0.167，P=0.016）相关。在平均随访7.6个月中发生10例心脏死亡、3例心肌梗死和8例靶血管重建。The Kaplan-Meier分析发现，MPV＞8.55 fL时心脏死亡危险增加，但是有阿司匹林和氯吡格雷抵抗时不能预测心脏死亡。以MPV=8.55识别心源性死亡敏感度为80%、特异度为51.5%[2]。

但也有研究提示MPV不适合评估抗血小板治疗。Higaki等[3]入选45例成功接受冠状动脉内支架治疗的患者，并以45例基线相匹配无冠心病、没有接受抗血小板治疗者为对照。结果显示，与对照组相比，接受支架治疗患者的MPV显著升高，但白细胞计数、血红蛋白和血小板数无显著差异。接受支架治疗患者双抗不影响血小板计数和MPV。与对照组相比，尽管接受双抗治疗，但接受支架治疗者MPV仍高。该研究提示，给予双抗治疗的接受PCI患者不宜用MPV评价双抗效果。

上述研究结果提示，采用MPV测定可及早发现和识别氯吡格雷抵抗，从而对氯吡格雷抵抗患者进行强化抗血小板治疗，降低ACS和接受PCI治疗患者的死亡危险。

1.2 MPV对预后的判断 Nozari等[4]调查了MPV预测接受择期PCI患者的长期预后，2627例接受择期PCI患者按MPV水平分成3组：MPV＜9.1 fL组、MPV为9.1～10 fL组和MPV＞10 fL组。结果显示，与其他两组相比，MPV＞10 fL组主要MACE发生率无显著升高（3.3%、2.2%和3.8%，P=0.14）。行多变量Logistic回归分析，随访1年时，MPV水平升高与 MACE（OR=1.10，P=0.68）、死亡（OR=1.14，P=0.74）和非致命心肌梗死（OR=1.85，P=0.19）相关。对糖尿病患者单因素分析显示，MPV低、中和高组的死亡率分别为0.5%、0.8%和1.6%。该研究提示，住院时的MPV与接受择期PCI患者发生MACE无关，但可预测糖尿病接受择期PCI患者的死亡危险。另一项研究[5]也同样探讨了MPV对接受择期PCI患者预后的判断，680例接受择期PCI患者，根据MPV水平分成2组：MPV＜9.6 fL组（n=89）和 MPV≥9.6 fL组（n=92）。结果显示，低 MPV组和高MPV组MACE发生率分别为11.2%和20.7%。与左室射血分数（LVEF）≥40%患者相比，LVEF＜40%的患者MPV水平升高。MPV与血小板数成反比，以MPV=9.25 fL判断MACE的敏感度为79%、特异度为38%。随访1年时，MPV升高可预测 MACE 发生（OR=11.35，P=0.002）。

Ki等[6]探讨了MPV联合高敏肌钙蛋白-T（hscTnt）和N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）预测接受PCI治疗患者术后不良事件的发生。372例接受PCI治疗患者参加了该项研究，在平均25.8个月随访中，Kaplan-Meier分析显示，MPV升高（＞8.20 fL）心脏死亡危险性大。受试者操作特征（ROC）曲线分析显示，以MPV=8.20鉴别心脏性死亡与非心脏性死亡敏感度为81.0%、特异度为53.3%。Hs-cTnT≥0.1 ng/ml用于心肌受损，NT-proBNP≥450 pg/ml用于心力衰竭。该研究提示，MPV可作为预测PCI术后的一个指标，其对心脏死亡的预测力度强于心脏受损和心力衰竭。另一项研究[7]同样也采用MPV预测接受PCI治疗患者术后不良事件的发生，372例患者参加该项研究。ROC曲线分析显示，区别发生和没有发生MACE的MPV切点为＞8.00 fL；Kaplan-Meier分析显示，MPV水平越高，MACE和心脏死亡的危险越大。MPV联合高敏C反应蛋白（hs-CRP）对MACE预测更准确。

Wang等[8]调查了接受PCI治疗的急性心肌梗死（AMI）患者MPV与血流动力学和心功能的关系。该研究入选375例接受PCI治疗的ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者，结果显示，Killip心功能分级≥2者的MPV显著升高；Logistic回归分析显示，MPV升高可独立预测心功能不全（OR=1.873，P=0.01）；住院期间使用氯吡格雷可显著降低MPV水平。该研究提示，MPV水平越高心功能Killip分级越高。另一项研究[9]探讨了MPV与接受PCI治疗患者术后发生新发心房颤动（NOAF）的关系。621例接受PCI治疗患者术后有40例发生NOAF，发生NOAF患者的MPV水平升高。多变量回归分析显示，MPV、年龄、LVEF、左心房容量、多支血管病变可独立预测NOAF发生。此外，NOAF可独立预测全因死亡的危险。

2 MPV与慢血流（CSF）

冠状动脉造影（CAG）发现，没有显著冠状动脉病变的患者，远端血管延迟显影，这种现象被称为冠状动脉慢血流（CSF）。CSF发生机制较多，可能与炎症、血栓前状态相关。Seyyed-Mohammadzad等[10]探讨了MPV与CSF的关系，80例接受CAG检查的患者，按有无CSF分成2组。与无SCF患者相比，SCF患者MPV显著升高，特别是SCF组有3支病变患者MPV水平升高更明显。线性回归分析显示，MPV可独立预测TIMI帧数（TFC）。多变量分析显示，MPV 可独立预测 CSF（OR=32.393，P=0.039）。但另一项研究[11]则否认MPV与CSF的关系。该研究入选了70例CSF患者和60例对照者，结果发现，CSF组和对照组的MPV无显著差异。Logistic回归分析显示，仅血尿酸水平与CSF相关（OR=1.583，P=0.034）。

Kaya等[12]调查了稳定型心绞痛患者MPV与CSF的关系，456例稳定型心绞痛患者中76例为CSF患者，389例为对照组。结果显示，MPV在两组间未见统计学差异。独立预测CSF是身高（P=0.029）、血尿酸水平（P=0.045）。独立预测TFC也是身高和尿酸。该研究提示身高和尿酸水平可以预测CSF，但MPV则不能预测。Ghaffari等[13]分析了69例CSF患者和88例冠状动脉血流正常者，发现CSF患者MPV升高。多变量回归分析显示，CSF与吸烟、血胆固醇、红细胞压积、红细胞分布宽度（RDW）相关。ROC分析提示，以RDW=13.5预测CSF敏感度为89.9%、特异度为98.9%。上述的临床证据结果不一致，说明CSF发病机制较复杂，除血小板活性外，炎症、尿酸均可能与CSF相关。

3 MPV判断梗死相关血管再通

在冠状动脉粥样硬化发病机制中，氧化应激发挥重要的作用。氧化应激参与了斑块不稳定、斑块破裂和腐蚀，而后者导致血栓形成并引起梗死相关血管（IRA）的闭塞。Borekci等[14]探讨了接受PCI治疗的急性前壁STEMI患者IRA自然再通与MPV的关系。341例前壁STEMI患者根据TIMI血流分级分成2组：再通组和非再通组，多变量分析显示，MPV、氧化应激指数、Killip心功能2～4级和最初的SYNTAX评分可以独立预测IRA再通。该研究提示，氧化应激和炎症在STEMI患者再灌注机制中发挥了作用。

Kirbas等[15]对232例在症状开始12 h内接受溶栓治疗的STEMI患者的ST段回落情况进行了基线和90 min的心电图测定。将患者分成ST段回落＜50%（IRA未通组）和≥50%组（IRA再通组），结果显示，与ST段回落≥50%组相比，ST段回落＜50%组MPV水平高；以MPV为9.3 fL预测IRA再通的敏感度为66.7%、特异度为77.9%；ST段回落＜50%组的院内死亡率高。另一项研究[16]证实了上述结论，接受溶栓治疗的STEMI患者ST段回落≥50%的患者占60.2%。IRA再通者的MPV水平低，预测IRA再通和主要心血管不良事件（MACE）的MPV分别为8.0 fL和8.2 fL。MPV≥8.2 fL发生ST段回落≥50%的可能性低、发生急性心力衰竭可能性大。多变量回归分析显示，MPV独立预测IRA再通和 MACE（HR=4.8，P=0.001）。以上两个研究结果相似，接受溶栓治疗的STEMI患者，MPV与IRA再通相关，MPV水平升高提示ST段回落不佳。

4 MPV评估接受PCI治疗后无复流的发生

急性STEMI患者在PCI术后发生无复流，其6个月死亡率较高。能否采用简单易行的MPV测定来预测是否存在无复流，从而预测STEMI患者的预后。Celik等[17]入选了306例STEMI患者，无复流定义为PCI术后IRA的TIMI血流为0～1级，IRA再通定义为TIMI血流为2或3级。结果显示，无复流患者的MPV显著升高。无复流患者支架内血栓、非致命性心肌梗死、院内死亡和MACE危险显著升高。在多变量分析中，住院时测定的MPV、血小板分布宽度（PDW）、血糖和hs-CPR可以独立预测无复流和MACE。该研究结果提示，MPV可以独立预测接受PCI治疗的STEMI患者无复流和MACE的危险。

另一项研究[18]入选了90例STEMI患者，其中44例发生PCI术后的无复流。与再通的STEMI患者相比，发生无复流者MPV显著升高［（7.9±1.2）fL比（7.3±0.8）fL，P＜0.05］。但是 Logistic回归分析发现，红细胞分布宽度（RDW）（OR=23.4，P＜0.01）、PDW（OR=2.8，P＜0.05）和中性粒细胞数（OR=1.4，P＜0.05）可以预测无复流的发生。Celik等[19]调查了年轻STEMI患者PCI术后发生无复流与MPV的关系，结果同样发现，MPV升高与年轻STEMI患者PCI术后发生无复流显著相关（OR=5.19，P＜0.01）。以上两项研究结果相同，提示MPV可以预测接受PCI治疗后STEMI患者发生无复流。

MPV除了与PCI术后发生心外膜大的IRA无复流相关外，还可能与心肌内微血管再灌注受损有关。Karahan等[20]入选了213例STEMI患者，根据微血管再灌注受损将患者分成2组：微血管再灌注受损组［ST段回落＜70%、TIMI血流为0～1级和心肌变色度（MBG）为0～1级］和正常对照组（ST段回落＞70%、TIMI血流为 2～3级和 MBG 为 2～3级）。结果显示，微血管再灌注受损组MPV显著升高。回归分析显示，MPV可以独立预测微血管再灌注受损。

5 小结

根据现有的临床证据，测定MPV可及早发现和识别氯吡格雷抵抗，从而对氯吡格雷抵抗患者进行强化抗血小板治疗，降低ACS和接受PCI治疗患者的死亡危险。住院时的MPV与接受择期PCI患者发生MACE无关，但可预测糖尿病接受择期PCI患者的死亡危险；MPV可作为预测PCI术后的一个指标，对心脏死亡的预测力度强于心脏受损和心力衰竭；MPV水平越高心功能Killip分级越高。MPV与CSF相关性研究的临床证据结果不一致，说明CSF发病机制较复杂，除血小板活性外，炎症、尿酸均可能与CSF相关。接受溶栓治疗的STEMI患者，MPV与IRA再通相关，MPV水平升高提示ST段回落不佳。MPV可以预测接受PCI治疗后STEMI患者发生无复流。MPV可以独立预测微血管再灌注受损。MPV是血小板活性和机体内血小板是否被激活的一个标志，MPV代表了机体内血栓发生和血栓前状态。测定MPV方法简单易行、廉价方便、可重复，不需要增加大型的仪器设备，特别适合我国国情。

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Prognostic value of mean platelet volume in patients undergoing percutaneous coronary intervention

Mean platelet volume； Percutaneous coronary intervention； Clinical outcome

10.3969/j.issn.1672－5301.2017.09.004

R541.4

A

1672-5301（2017）09-0783-04

2017-04-06）