彭巧 韩宝杰 王元

中风后顽固性呃逆针刺论治角度概述

彭巧 韩宝杰 王元

通过对近5年(2012-03-18—2017-03-18)针刺治疗中风后顽固性呃逆的文献进行阅读和分析，总结其针刺论治角度。发现近5年中风后顽固性呃逆的针刺论治角度有从胃论治、从神论治、从脑胃论治、从肝胃论治、从肺肾论治、从肝胆论治、从多脏腑论治，其中以从胃论治、从脑胃论治为主，且近1年逐渐重视“开窍醒脑”“调神理气”，供临床和科研参考。

中风；顽固性呃逆；针刺疗法；论治角度

呃逆是中风后常见并发症之一，轻者短时间内可以自行恢复，重者呃逆持续而频繁，甚至发作时间超过48 h即为顽固性呃逆[1]，不仅影响中风患者的呼吸、睡眠、情绪等，还会引发营养缺乏、吸入性肺炎等严重并发症[2]。正如《素问·保命全形论》中所述“病深者，其声哕。”中风后顽固性呃逆多见于年龄大、病情严重和元气虚弱之人，常提示病情较重、预后较差。大量临床研究证明，针刺对中风后顽固性呃逆的疗效显著[3]。笔者对近5年(2012-03-18—2017-03-18)的相关文献进行阅读和分析，总结其针刺论治角度，并做以下概述，供临床和科研参考。

1 从胃论治

从胃论治一直是针刺治疗中风后顽固性呃逆的主要方向，并取得了良好的临床疗效[2，4-15]。在笔者参考近5年的35篇文献中共有14篇以此为方向。持此主张的研究者[4-12]认为中风后顽固性呃逆关键病机为胃气上逆动膈，以和胃降逆止呃为治疗原则，针刺多取攒竹、内关、膈腧、中脘、天枢、上脘、关元、气海等穴(以下简称传统针刺组穴)，临床疗效良好。少数研究者在以胃为主要论治方向的同时，结合中风病的部分特点或西医发病机制来论治，取得不错的临床效果。如周庆杰等[13]认为中风患者并发呃逆与气血逆乱、胃气上逆动膈相关。以调补气血、和胃降逆为治则，将针刺传统组穴与艾灸足三里、三阴交相结合，总有效率达100%。而李馨等[14]认为关键病机在于气虚血瘀、胃气上逆动膈。采取膈腧、足三里穴位注射盐酸消旋山莨菪碱来益气化瘀、解痉止呃，总有效率为97.22%。熊军清[15]总结中风后顽固性呃逆的西医发病机制即内脏神经功能紊乱，在中脘、双侧足三里和内关局部注入维生素B1、山莨菪碱和维生素B6混合液以营养神经和缓解膈肌痉挛，取得良好疗效。

2 从神论治

在近1年的5篇参考文献中共有3篇涉及此方向。神的含义有广义和狭义之分，其中广义之神主宰着人体的生命活动，对气机有重要的调节作用。而对于“神”所主之脏，一直存在争议，有“心主神”“脑主神”“心脑共主神”之说[16]。持此主张的研究者认为中风后顽固性呃逆的病机关键在于神失其用而气机逆乱，故治疗重在调神安神，以求神调而气顺呃止。王锋等人[17]主张脑窍闭则神匿气乱为发病的根本，认为脑窍开则神明得现，气机得通，而呃逆自止。雀啄法强刺激人中来醒脑开窍、熄风解痉。治疗当天呃逆发作次数减少，1周后呃逆消失未再复发。黄玉婷[18]主张心主宰着五脏六腑，心安则诸脏腑皆安。中风后顽固性呃逆的发病是由于心神失于濡养，统摄无权，而气机逆乱发为呃逆。以中风为本，呃逆为标，镇静安神能兼顾标本。自拟镇静安神针刺法即取百会、双侧三阴交、神门，以达心宁则胃气安，神宁则气不上逆，而呃逆自止，总有效率为93.3%。

3 从脑胃论治

此角度是近5年中风后顽固性呃逆另一主要论治方向。研究者以“脑为元神之府”“脑主神明”“神不导气是百病始生”为依据，主张中风后顽固性呃逆是由于中风导致脑病神伤，神失其用而气机逆乱，胃气当降不降，上逆动膈所致。以醒脑开窍、调神理气、降逆止呃为治则，针刺取穴在传统针刺组穴基础上配合具有“醒脑调神”功效的腧穴，临床疗效显著。张智泉等[19]、佟媛媛等[20]、闫晓瑞[21]均参考了石学敏院士创立的“醒脑开窍针刺法”来醒脑开窍，前者连续治疗10 d后呃逆消失，后两者的总有效率分别达91.3%、95.8%。李志伟[22]、许新霞等[23]采取了头针(前者选取胃区、后者首提膈区)来醒脑开窍、调神理气，总有效率分别为93.3%和92%。陈琳等[24]取人中来安神理气、醒脑健脾，取天鼎来调理气血、通关利窍，取得了94.44%的总有效率。魏倩等[25]取百会来醒脑开窍，疗效显著，总有效率为100%。孙一丹等[26]取百会、四神聪、水沟、三阴交、尺泽、内关、合谷、太冲来醒脑开窍，连续治疗2周后呃逆痊愈。

4 从其他脏腑论治

4.1 从肝胃论治 以此为论治角度的研究者认为持续而频繁的呃逆与肝气犯胃有关，故治疗兼顾疏肝、和胃。王家鹏[27]重视内关穴来平肝解郁、降上逆之胃气而止呃，总有效率为93.75%。辛善栋[28]在传统针刺组穴的基础上取太冲疏肝和胃，疗效良好。

4.2 从肺肾论治 《景岳全书·杂证谟》云：“肺为气之主，肾为气之根”，《素问·六节藏象论》说：“肺者，气之本”，说明肺之宣降与肾之摄纳共调呼吸运动，基于肺的呼吸机能，肺主一身之气，调节全身气机。路瑶等[29]认为中风后顽固性呃逆主要与肺失清肃、肾失摄纳致气逆动膈有关；取肺腧、肾腧、太溪、涌泉补肺益肾，配合膈腧、列缺、膻中宽胸利膈，疗效显著。

4.3 从肝胆论治 肝主疏泄，调畅气机，与脾胃之气的升降相因、平衡协调密切相关。毛兰平[30]认为中风后顽固性呃逆的病机关键在于肝气郁滞或胆气上逆犯胃，故认为疏肝利胆，则呃逆自止，取双侧鱼腰穴，予强刺激，以患者眼球湿润为度，总有效率为90%。

4.4 从多脏腑论治 研究者认为中风后顽固性呃逆的发病涉及脑、肾、肝、脾胃等脏腑；治以醒脑、调神、益肾、疏肝、和胃，临床疗效显著。杨榕[31]主张中风后顽固性呃逆不同于单纯呃逆，注重对原发病的治疗。以脑、胃、肝肾为论治方向，总有效率92.5%。王志杰等[32]从脑、胃、肾出发，以董氏奇穴和平衡针穴位，配合经穴共奏醒脑调神、和胃降逆、补肾纳气之效，总有效率为94.6%。

5 分析总结

在祖国医学中，呃逆是指胃气上逆动膈，以气逆上冲，喉间呃呃连声，声短而频，难以自制为主要表现的病证。呃逆是中风后临床常见的并发症之一。目前其病机尚无统一标准，有研究者认为关键病机仍在于胃气上逆动膈，主张以和胃、降逆、止呃为治则。也有研究者提出其病机为脑病神伤，而神不导气加上痰热中阻或者气阴不足，导致胃失和降，胃气上逆动膈，治疗当“调神醒脑治本，降逆止呃治标”。大量的临床研究表明，针刺以其简单、廉价、高效的特点，无论是单纯针刺治疗，还是针刺联合中药、穴位注射等疗法，均取得良好的临床疗效[3]。现代医学称呃逆为“膈肌痉挛”，多认为由于内脏自主神经功能紊乱，迷走神经和膈神经兴奋性增强而膈肌收缩所致[33-34]。呃逆反射弧中的任意环节受到刺激均会导致呃逆的发生[22]。中风后顽固性呃逆发生的直接原因是膈肌和其他呼吸肌同步发生不自主的强烈收缩。临床以肌松药、钙离子拮抗剂、麻醉剂等药物治疗为主，但存在直立性低血压、呼吸麻痹、意识障碍等副作用[35]。

“脑为元神之府”，关于神所主脏，笔者更推崇石学敏院士[36]所主张的“脑主神明”，而心所藏之神即血脉之神，为五脏神之一。《黄庭中景经》说神“下和六府绍五官”，说明神有调和脏腑功能的作用。中风病位在脑，呃逆病位在膈；中风后顽固性呃逆的发生，虽其直接病位在膈，但中风后的脑病神伤跟呃逆的发生有重要联系。关于中风后顽固性呃逆的病机，笔者更推崇脑病神伤，神失其用，而致气机逆乱动膈所致。部分研究者对此认识过于简单和局限，未重视神“具众理而应万事”的作用，治疗上局限于和胃降逆或疏肝利胆或疏肝和胃或补肺益肾等。另有研究者，虽重视“神”调脏腑的作用，治疗上注重调神安神，却忽略了和胃降逆的重要性。上述研究者虽取得良好临床疗效，但在一定程度上局限了针刺治疗方案的制定，不利于针刺对此病更好疗效的发挥。笔者认为中风后顽固性呃逆治疗上和一般呃逆区别开来更合理，推崇在和胃降逆止呃的同时，注重醒脑开窍、调神理气即从脑胃论治。纵观近5年的临床研究，可以发现这种论治方向已成为主要趋势，且近1年逐渐重视“开窍醒脑”“调神理气”，可见醒脑调神在中风后顽固性呃逆的治疗中具有重要意义，希望在今后的临床和科研中得到更进一步的验证。

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Through the reading and analysis of literature on intractable hiccups after a stroke by needling in recent five years(from March 18th，2012 to March 18th，2017)，the article summarizes its treatment methods from the perspective of needling.It treatment methods were from the perspectives of stomach，spirit，brain and stomach，liver and stomach，lung and renal，liver and gallbladder and from multi-organs with its focus on stomach，brain and stomach.In the recent year，the focus has been shifted on XNKQ Acupuncture Therapy and Regulating Shen and Qi for clinical and scientific references.

Stroke；Intractable Hiccups；Needling；Perspective of treatment

天津市卫生和计划生育委员会中医中西医结合科研课题(2015084)

1005-619X(2017)12-1246-03

10.13517/j.cnki.ccm.2017.12.006

300193 天津中医药大学(彭巧)；300193 天津中医药大学第一附属医院针灸部(韩宝杰，王元)

韩宝杰

2017-06-29)