龚志华 邹彤

鼻内窥镜下带吸引器单极电凝治疗老年人鼻出血疗效分析

龚志华 邹彤

目的 探讨鼻内窥镜下带吸引器单极电凝治疗老年人鼻出血的疗效。方法 回顾分析68例老年人鼻出血均经过鼻内窥镜下带吸引器单极电凝止血治疗的临床资料。结果 68例中，60例一次性治愈(88.2%)，8例二次治愈(11.8%)，其中2例为3个月后患侧鼻腔再次出血(2.9%)。结论 在鼻内窥镜下用带吸引器单极电凝止血，具有操作方便，视野清楚，止血准确，效果确切等优点。

鼻内窥镜；带吸引器单极电凝；老年人；鼻出血

鼻出血是耳鼻咽喉头颈外科常见急症之一，常由鼻腔、鼻窦疾病或全身性疾病引起。老年人鼻出血常伴有动脉硬化、高血压等心脑血管疾病及其他脏器疾病，出血凶猛[1]，且老年人鼻出血后常伴有心理紧张、压力大，是耳鼻咽喉头颈外科急重症之一。常用的止血方法有烧灼法包括化学药物、微波或射频、YAG激光等；填塞法包括前鼻孔填塞、后鼻孔填塞；血管结扎法及血管栓塞法。因填塞法操作简单且对器械设备要求低以往较多采用，但盲目性大、止血效果差，且往往需反复多次填塞，患者痛苦大，增加并发症的发生率[2]。浙江大学附属第二医院耳鼻咽喉头颈外科于2014-03—2015-09采用鼻内窥镜下带吸引器单极电凝治疗老年人鼻出血68例，止血效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 68例患者中，男45例，女23例；年龄55～89岁，平均65.2岁。68例患者均为单侧鼻出血，其中40例合并高血压，11例合并冠心病，10例合并糖尿病，7例合并有上述2～3种疾病。有明显鼻中隔偏曲5例。入院时患者已行前鼻孔填塞14例，后鼻孔填塞6例。患者入院后行血常规、凝血功能等检查，均未见明显异常，均排除外伤、鼻腔鼻窦肿瘤、鼻腔鼻窦手术史及其他出血性疾病。

1.2 治疗方法 术前半小时常规肌注苯巴比妥0.1 g(上海信谊药厂有限公司)及皮下注射阿托品0.5 mg(河南瑞普制药有限公司)，所有患者均采用局部麻醉。有鼻腔填塞物者抽出鼻内填塞物，在鼻内窥镜[卡尔史托斯内窥镜(上海)有限公司Karl Storz]引导下用带吸引器单极电凝(杭州桐庐尖端内窥镜有限公司B2122.1鼻窦电凝吸引器)清除鼻腔内的分泌物及血凝块，初步判断出血部位，予1%地卡因肾上腺素棉片(1%地卡因10 mL加0.1%肾上腺素1 mL)分3次对鼻腔黏膜进行表面麻醉，每次间隔约3 min，取出棉片后，在鼻内窥镜下从前向后、从下到上检查鼻腔，仔细检查鼻中隔、上中下鼻甲鼻道、鼻顶、嗅裂、后鼻孔、鼻咽部，确定出血点后即用带吸引器单极电凝头部边缘进行电凝止血，寻找出血点过程中注意区分真正的出血点与由于鼻腔填塞造成的黏膜淤血，防止误伤黏膜。术后电凝创面覆盖止血海绵(美国强生公司Surgical)。

1.3 疗效判定 治疗后3个月内患侧鼻腔未再出血为治愈[3]。

2 结果

所有患者均在鼻内窥镜下找到出血部位，分布如下：鼻中隔利特尔区30例，鼻中隔后段11例，鼻底5例，下鼻道穹窿4例，下鼻甲7例，中鼻甲3例，嗅裂2例，woodruff静脉丛2例，蝶筛隐窝4例。所有患者均顺利手术，未发生明显麻醉反应及不适症状。60例一次性治愈，6例术后1周内出血，其中4例给予高膨胀海绵(美国强生公司Surgical)填塞后未再出血，2例再次行电凝止血，总治愈率97%；2例为3个月后患侧鼻腔再次出血，给予电凝止血后治愈。

3 讨论

鼻出血是耳鼻咽喉头颈外科常见的急诊疾病，病因可分为鼻腔局部因素及全身性疾病引起，局部因素主要有鼻外伤、鼻炎鼻窦炎、鼻肿瘤、鼻腔异物等；全身性疾病主要有心脑血管疾病、血液性疾病、营养障碍等。鼻腔的血供主要来源于眼动脉和上颌动脉，眼动脉再分为筛前动脉和筛后动脉，上颌动脉分出蝶腭动脉，为鼻腔的主要供血动脉[4]，Babin等[5]认为其供应范围可以达到鼻腔黏膜面积的90%左右。蝶腭动脉出蝶腭孔前即分为鼻中隔动脉和鼻后外侧动脉，前者经蝶窦前壁行至鼻中隔后方，在嗅裂靠近鼻顶处，鼻中隔后动脉升支与筛前、筛后动脉汇合，形成筛—中隔动脉丛，此动脉丛可发生严重的鼻出血[6]。有报道认为[7]，40岁以上顽固性鼻出血常见部位依次为下鼻道穹窿部、鼻中隔顶后部、嗅裂附近。本组多次手术病例及术前鼻腔填塞的部分病例出血点均在以上部位。过去认为老年人鼻出血多发生于woodruff静脉丛出血[8]，而本组病例发生于woodruff静脉丛出血仅2例，与传统理念并不相符。老年人鼻出血特点主要表现为：①常合并有动脉硬化、高血压、冠心病等心脑血管疾病及其他脏器疾病，易发生鼻出血。本组病例中有40例合并高血压，11例合并冠心病，10例合并糖尿病，7例合并有上述2～3种疾病。因此对于老年鼻出血患者，入院时应先了解基础疾病史、测血压，如果血压超过200 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)[9]，应先给予降压治疗，以免增加寻找出血点的难度及降低电凝止血后再次出血的可能性。②由于鼻腔黏膜萎缩部分血管裸露，动脉血管硬化，血管弹性差，缺乏收缩力，一旦出血，难以自止。③鼻出血主要从鼻腔或口内吐出，老年人鼻出血易出现精神紧张，担心治疗效果差或其他严重疾病，导致交感神经兴奋，血压上升，从而使鼻出血加剧[10]。因此，有学者认为[11]，术前适当应用镇静剂消除患者紧张情绪，对于鼻腔出血止血及手术操作均有帮助。

常用的鼻出血止血方法有烧灼法、填塞法、血管结扎法及血管栓塞法，鼻内窥镜下电凝止血已成为常用方法之一，且鼻内窥镜在直视下可以窥及鼻腔及鼻咽部各个部位，容易发现出血点及隐蔽部位出血，具有操作精确、可照明、视野清晰、多角度直视的优点[12]。王金星等[13]认为内窥镜下双极电凝止血更准确、对周围深部组织损伤较小，但这仅对于暂时不出血的区域是有效的，且目前并无带吸引器功能的双极电凝报道，如果是正在出血或出血较猛，鼻腔内同时置入双极电凝、吸引器及内窥镜可导致术野不清，止血困难。使用带吸引器单极电凝止血，对于一些出血位置较深、出血较凶猛的出血点，在及时吸除鲜血的同时能对出血点进行电凝止血，防止单纯吸引器撤出后再次积血导致出血点暴露不清、视野不佳而盲目电凝，加大黏膜损伤面积，也可有效防止鼻内窥镜、吸引器、单极电凝同时操作导致操作空间狭窄引起操作不便，视野狭小。有报道认为[14]，在嗅裂、眶内侧壁处不宜用单极电凝止血，有损伤脑组织、视神经可能，本组2例嗅裂出血均发生于靠近鼻中隔中上段出血，操作时电凝功率有效情况下尽量偏小，未出现脑组织损伤。

总之，对于老年人鼻出血的治疗，应综合考虑患者全身疾病情况选择治疗方案，能够耐受手术者可选择鼻内窥镜下带吸引器单极电凝止血，具有视野清晰、快速寻找出血点、止血效果确切、损伤小等优点，且内窥镜下操作监视器显示清楚，有利于参观学习者学习观看及教学，值得推广应用。

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1005-619X(2017)12-1283-02

10.13517/j.cnki.ccm.2017.12.022

310002 杭州疗养院海勤疗养区

邹彤

2017-07-14)