韦武利 吴先球 向敏峰 漆奋强

临床研究

右腋下直小切口在小儿心脏病手术中的应用

韦武利 吴先球 向敏峰 漆奋强

作者单位：545005 广西壮族自治区柳州市，广西医科大学第四附属医院心胸外科

目的 总结右腋下微创直切口用于先天性心脏病矫治的经验。方法 回顾性分析2010年3月至2013年6月间，采用右腋下微创直切口实施的先天性心脏病矫治121例，其中房间隔缺损（ASD）31例，室间隔缺损（VSD）82例（所有VSD均为膜部或膜周部），ASD合并VSD 3例，部分型心内膜垫缺损（PECD）1例，ASD合并部分型肺静脉畸形引流（PAPVC）2例，ASD合并肺动脉瓣狭窄2例。结果 全组手术顺利，无死亡，无严重并发症发生，无房室传导阻滞，无二次开胸止血术。体外循环时间（78±18）min，主动脉阻断时间（44.0±12.0）min，引流量（275±135）ml，术后呼吸机辅助呼吸 3.0～9.5 h，术后住院时间（6.8±1.4）d。出院时测量手术切口长4.3～6.5 cm。结论 右腋下微创直切口剖胸具有损伤小、恢复快、切口隐蔽美观、不破坏胸廓连续性等优点，值得临床推广。

右腋下直切口； 先天性心脏病； 心脏直视手术； 微创心脏外科

近20年来，微创手术已成为心脏外科新技术的一个重要特征。由于小儿体重小、胸腔狭小、股动静脉细小等特点，限制了经外周血管建立体外循环、胸腔镜、机器人系统等技术在小儿心脏外科手术中的应用。经右腋下直小切口入路，经切口建立体外循环，在小儿微创心脏手术中仍有重要的应用价值，但因为显露不佳，操作难，仍未得到普遍应用。2010年3月以来，我们经过总结、改进，通过右腋下小切口在小儿先天性心脏病手术中得到良好的显露，现将手术显露技巧与体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组121例，男性53例，女性68例，年龄 8个月至 12岁，平均（6.30±2.4）岁，体重7～27（14.5±5.5）kg。其中房间隔缺损（ASD）31 例，室间隔缺损（VSD）82例（所有VSD均为膜部或膜周部），ASD合并VSD 3例，部分型心内膜垫缺损（PECD）1例，ASD合并部分型肺静脉畸形引流（PAPVC）2例，ASD合并肺动脉瓣狭窄2例。

1.2 手术方法

1.2.1 切口 采用全麻，单腔气管插管，左侧卧位60°～90°，右上肢上举固定于麻醉架上，在右腋中线第3至5肋做5～6 cm直切口，在第4肋骨上缘切开肋间肌，经第4肋间进胸，使用2个小胸撑“十字”交叉缓慢撑开肋间，将肺向后下牵拉，切除右侧胸腺组织至无名静脉，沿膈神经前方2 cm平行切开心包，上达主动脉心包返折处，下达膈肌上，呈“L”形，两侧心包各缝3针固定于胸壁切口。

1.2.2 减少通过术口的插管、套管 传统方法是主动脉插管处2个荷包缝线、灌注针的荷包缝线、上下腔静脉荷包缝线、上下腔静脉阻断带、左房引流管的荷包缝线均用套管来固定，经过术口中的管道多达10～13根之多，导致术野“拥挤”，显露、操作很困难。经过摸索，改进如下：①为了安全，主动脉插管处仍缝合2个荷包，但两个荷包的开口在同侧并靠近，两个荷包线一起通过一根套管来固定。②上腔静脉插管处荷包线用套管暂时固定，取一1.0 cm长的软套管（8 F尿管），在中间侧方剪开一侧口，上腔静脉阻断线一端从套管上方穿出，另一端从侧口穿出，体外循环后打一个结阻断上腔静脉，同时把上腔静脉荷包线的套管取走，把阻断线及荷包线绕在插管上；同样的方法用于下腔静脉。③左心引流管通过腋中线第6肋间插入，有时不放左心引流管，只用右心吸引器经房间隔小切口间断吸引。④有时下腔静脉插管不经过术口，而从腋中线第6肋间插入。⑤大多数常见先天性心脏病手术只需灌注停跳液一次就可完成手术，灌注后取走灌注针，排气时再插入。经过改进，经过术口只有3根插管。

1.2.3 Forly′s导尿管的使用 把8 F的 Forly′s导管经三尖瓣后叶的腱索间隙插到右心室小梁部，注水2～3 ml，适当向外、向上牵拉，使心脏更靠近术口，同时室间隔抬高与术者接近同一平面，进针更容易。对于较难显露的室间隔缺损，比如室间隔上段或隔瓣后室缺，把导管插入后注水牵拉，使室缺边界清晰显露。

1.2.4 显露右室流出道及主肺动脉 把8 mm的探条经三尖瓣口插到主肺动脉远端，助手执一端向术者方向轻轻推移，可充分显露主肺动脉及右室流出道。

2 结果

本组所有患者术野显露良好，手术过程顺利，均痊愈出院，无改变手术切口，体外循环时间（78±18）min，主动脉阻断时间（44.0±12.0）min。术中主动脉、上下腔静脉插管固定牢靠，无松脱、移位，术野干净。引流量（275±135）ml，术后呼吸机辅助呼吸3.0～9.5 h，术后住院时间（6.8±1.4）d，无房室传导阻滞，无二次开胸止血术，出院时测量手术切口长4.3～6.5 cm。

3 讨论

由于心脏外科手术常需要在体外循环下完成，对于成人，可将体外循环管道插于股动静脉、颈内静脉，术野无管道，通过直视小切口、胸腔镜辅助小切口、全胸腔镜或机器人系统来完成手术，达到微创目的。然而对于小儿患者，由于其股动静脉细小，经外周血管建立体外循环仍很困难，因此，胸腔镜等技术在小儿心脏手术中的应用在国内外仍鲜有报道。目前，右腋下直小切口在小儿先天性心脏病微创外科手术中仍有很重要应用价值。

大量的文献报道[1-3]，经右腋下小切口可完成的手术有房间隔缺损、室间隔缺损、肺动脉狭窄、三房心、部分型肺静脉异位引流、心内膜垫缺损、法洛三联症、轻型法洛四联症、三尖瓣下移畸形等。该技术与传统正中开胸手术相比有如下优点[4,5]：切口小，不破坏胸骨或肋骨，不用钢丝固定，无金属异物残留，开关胸操作简单，创面小，渗血减少，切口瘢痕小、隐蔽，外表美观，不会导致鸡胸样畸形，切口感染率低，ICU时间和住院时间短。但由于术野小、深，显露差，操作难，该手术方法未能得到普及应用，因此，对该术式进行改进，主要目的是扩大手术视野，充分显露操作部位。

我们发现，小儿皮肤、胸壁软组织及肋骨柔韧、弹性好，在腋下直切开一5 cm长的切口，使用2个小儿胸部撑开器呈“十字”交叉缓慢撑开，切口前后、上下长达6～7 cm。小儿胸腔本来浅、小，经心包悬吊，心脏靠近术口，使用普通小儿外科器械就可以完成手术。我们认为，术野小、深并不是造成操作困难的主要原因，手术操作困难主要有如下三个原因：①由于需经术口插管建立体外循环，通过术口管道多达13根，加上主动脉阻断钳，导致术野拥挤。②在正中开胸、体外循环、心脏停跳空虚状态下，室间隔基本处于水平面，右腋下直切口开胸，室间隔向左转90°，导致术野与室间隔角度变小，缝针与缺损角度变小，显露困难，缝合困难。③主肺动脉及右室流出道位于心脏左侧，又深，显露不佳。

针对术野插管多的问题，经过上述改进，术口只有3根插管，解决了术口“拥挤”的难题。此外，我们此前的研究[6]表明，除了本次所示方法外，还可通过改良上下腔静脉阻断法进行手术，这也可减少术口内插管数量，扩大手术视野。针对室间隔左转术野角度小、进针操作难等特点，我们采用Forly′s导管牵拉，使室间隔上抬增大角度，可清晰显露缺损边缘。另一方面，通过采用8 mm探条经三尖瓣口插入主肺动脉远端向术者轻轻推移，加上探条又有“支架”效果，则可充分显露右室流出道至主肺动脉分支处。以上术中所用的附加器械，可解决术口“拥挤”的问题；另外，小儿的胸廓柔韧性及弹性好，可通过适当减少一个撑开器的张开，加大另一个撑开器的张开来调整切口上下、前后长轴。通过上述操作技巧，使术口得到最大限度的使用。

右腋下直小切口创伤小、恢复快、切口隐蔽，美学效果好。当然不可否认，在使用该手术方式时，存在一定学习曲线[7]。然而，采用该手术方法时，只要掌握显露技巧及手术适应证，并不增加手术难度，确实是一种安全的手术方法。

［1］张凤伟，吴树明，王伟，等.右侧剖胸与正中剖胸对小儿心脏手术后肺功能影响的比较.中华小儿外科杂志，2005，26：621-622.

［2］乔帆，陆方林，崔勇，等．经右腋下微创直切口体外循环下直视心脏手术治疗小儿先天性心脏病.中国心血管病研究，2013，11：528-529.

［3］李建荣，刘迎龙，于存涛，等.右外侧小切口室间隔缺损修补术疗效及生活质量研究.中国微创外科杂志，2009，9：399-403.

［4］Preisman GP.Minimally invasive Congenital Cardiac Surygery thyough right anterior minithoracotomy approach. Ann Thorac Surg，2008，85：831-835.

［5］Giamberti A，Mazzera E，Dichiara L，et al.Right Submammary minithoracotomy for repair of congenital heart defects.Eur Cardiothorac Surg，2000，18：628-682.

［6］韦武利，吴先球，王奇.改良上下腔静脉阻断法在微创心脏手术中的应用.中国心血管病研究，2014，12：201-202.

［7］吴先球，韦武利，王奇.右胸微创切口心脏不停跳房间隔缺损修补手术学习曲线.中国心血管病研究，2014，12：46-50.

The results of right subaxillary mini-thoracotomy incision for the repair of congenital cardiac defects

WEI Wu-li，WU Xian-qiu，XIANG Min-feng，et al.The Department of Cardio-Thoracic Surgery，Guangxi Medical University，Liuzhou 545005，China

Right subaxillary mini-thoracotomy； Congenital heart disease； Open heart surgery； Minimally invasive cardiac surgery

right subaxillary mini-thoracotomy approach correction under cardiopulmonary bypass between July 2010 and June 2013．The cardiac defects includes 31 atrial septal defect（ASD），82 ventricular septal defect（VSD），3 combined ASD and VSD，2 ASD combined with PAVC，2 ASD combined with PS and 1 PECD.ResultsAll the operations were successfully performed with good exposure．There were no operative death and complications．The cardiopulmonary bypass time was（78±18）min，the cross-clamp time was（44.0±12.0）min，the drainage volume was（275±135）ml．The post operative average mechanical ventilation time was 3.0-9.5 hour.The average of the postoperative hospital stay was（6.8±1.4）days.ConclusionOpen heart surgery with the right subaxillary mini-thoracotomy is minimally invasive，safe and easily performed．Patients are satisfied with quick recovery and excellent cosmetic effect．

2016-08-10）

10．3969/j．issn．1672－5301．2017．02．017

R654.2

B

1672-5301（2017）02-0159-03

【Abstract】ObjectiveTo summarize the experience of right subaxillary mini-thoracotomy in the treatment of congenital heart disease.MethodsA total of 121 patients with congenital heart disease