王鹏 戴海龙 尹小龙

综 述

急性心肌梗死并心源性休克的研究进展

王鹏 戴海龙 尹小龙

心源性休克； 急性心肌梗死； 研究进展

心源性休克[1]是急性心肌梗死患者早期死亡的一大诱因。急性心肌梗死患者的心脏射血功能损坏，心脏排血量减少，血压降低，冠状动脉血流量下降，这些反应又促进了心肌缺血的发病，心肌收缩能力及排血能力也逐步降低[2-4]，形成恶性循环，整个组织呈现低灌注情况。我国急性心肌梗死并发心源性休克的发病概率为6%～8%[5]，经过多年医学的不断发展，其病死率已经大幅度下降。本文对其发病机制及治疗方法进行综述。

1 心源性休克的定义

患者一旦出现心力衰竭，其周围脏器会存在低灌注情况，血流动力学不达标，收缩压持续30 min＜90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），心脏指数＜2.2 L，肺毛细血管楔压＞15 mm Hg，患者临床表现为神志异常、四肢冰冷、少尿、周围组织低灌注[6]。有资料显示，急性心肌梗死并发心源性休克的高危因素主要有3个，即患者年龄较大，存在原发性高血压或者糖尿病，心电图显示ST段抬高[7]。

2 心源性休克的发病机制

2.1 左心衰竭 患者左心室功能衰竭极有可能是发生急性心肌梗死，心肌梗死导致左心衰竭是心源性休克的主要原因[8]。这种并发心源性休克一般早期病死率高。虽然心功能受损较为严重能导致心源性休克[9]，但部分患者左心室功能严重不足并不导致心源性休克，说明左心衰竭并不是心源性休克的主要原因。

2.2 右心衰竭 右心衰竭容易导致患者左、右心排血量下降，右心室舒张压增大，导致室间隔向左心室偏移，对左心室功能带来影响，这也是导致心源性休克的主要原因[10]。

2.3 血管阻力、神经激素及炎症原因 如果患者心排血量下降，容易引起儿茶酚胺增加，血管紧张素增高，外周血管收缩，灌注增大，心脏负荷加大[11]。如果患者存在全身性炎症，在心源性休克作用下，炎症极可能出现反应，另外部分细胞因子容易对心肌产生毒性作用，导致心肌梗死加剧。

2.4 医源性因素 β受体阻断药[12]及血管紧张素转换酶抑制剂会导致患者心源性休克发病率增加。部分急性心肌梗死患者左心室顺应性较低，虽然采用利尿剂能够降低血浆容量，提升循环血量，但同时也增加了心源性休克的发病率[13]。

3 心源性休克的治疗

3.1 稳定血流动力学 肺动脉导管能够应用于早期心源性休克，但是其留置时间较长。采用纠正低氧血症[14]的一般治疗，再进行机械通气，能够有效稳定患者的血流动力学。

3.2 药物治疗 不要应用血管扩张剂[15]如硝酸甘油类及负性肌力类药物，血管收缩及正性肌力药物剂量要小，如果剂量过大，容易增加病死率。在心源性休克急性期内禁止应用血管紧张素转换酶抑制剂，在预后阶段可以应用。如果患者心源性休克低血压状态较为严重，可以应用去甲肾上腺素[16]。另外血管加压素的效果一定程度上优于肾上腺素，能够改善终末器官灌注。L-单甲基精氨酸（L-NMMA）能够收缩血管、提高血压，不良反应较少；胰岛素能够对心脏进行保护，以上两种药物都是对心源性休克较为有效的治疗药物[1]。

3.3 心肌再灌注治疗[17]针对急性心肌梗死进行再灌注治疗主要包括溶栓治疗、冠动脉旁路移植及经皮冠状动脉介入治疗。经皮冠状动脉介入治疗对急性心肌梗死的治疗率不断上升，而其他两种方式则在下降。在早期进行再灌注治疗能够有效对血运进行重建，从而降低病死率，当然，越早治疗效果越好[18]。首先是溶栓治疗，其针对ST段抬高型心肌梗死最为有效。当心源性休克发生时，冠脉灌注压降低，溶栓药物到达血栓部位较为困难，临床研究表明，采用升压药物对血压进行恢复或者采用主动脉内球囊反搏（IABP），能提高血栓溶解率，IABP联合溶栓治疗能够降低病死率，对急性心肌梗死并心源性休克具有重要作用[19]。其次是经皮冠状动脉介入治疗，能有效中止心源性休克下的心肌缺血和坏死，在早期治疗中能够恢复再灌注，作用优于药物治疗，使患者病死率下降，经调查，治疗后患者5年生存率达到50%左右。目前对溶栓治疗及经皮冠状动脉治疗初期有效时间存在争议。最后是冠状动脉旁路移植术，其对左主干或者三支血管病变患者具有显著效果，经过治疗，这些患者能够提升生存率和生活质量，与经皮冠状动脉介入治疗非左主干或者三支血管患者取得的效果一致[20]。

3.4 机械循环辅助治疗 主要有以下几种：①主动脉内球囊反搏[21]。目前此法是急性心肌梗死并发心源性休克的一种常规治疗方法，能有效减少患者室间隔穿孔分流液，患者急性二尖瓣返流心室后负荷显著降低，能够稳定循环，虽然不能提高急性心肌梗死并发心源性休克生存率，但是能够为患者提供重建血运的机会，保证溶栓成功[22]。之所以有这种效果，主要是该方法能够提高患者血压，让溶栓药物顺利到达病变位置，所以对ST段抬高型患者先采用药物及主动脉内球囊反搏联合溶栓治疗，之后进行血运重建，可以有效提高患者生存率[23,24]。但是该方法有一定的局限性，主要是其支持强度有限，如果患者心脏停搏或者心源性休克较为严重、年龄大、存在糖尿病及其他血管疾病，治疗上具有很高的并发症概率。②体外模式氧合器。能够替代患者短期呼吸，如果患者呼吸不便，能够有效应用。其操作简单，可以利用血管建立循环通道，但是容易提高患者病死率，存在并发症及下肢缺血等情况。③心脏移植。这种方式对于后期心力衰竭终末期患者最为有效，并且只能应用这种方式。对患者采用心室辅助装置等能够稳定循环后再进行心脏移植，研究结果显示，存活概率为64%。这种方式只能在其他治疗方法都失败的情况下，而且患者没有心脏移植禁忌证，方可进行过渡治疗。④干细胞移植。急性心肌梗死患者之所以会存在顽固性心力衰竭导致死亡，最大原因是心室重构。目前的治疗方式难以对其心肌细胞数量进行恢复，对心脏功能进行改善，患者心肌梗死之后，少量心肌细胞分裂增生，但是数量较少，只能在存活心肌中作用，难以有效修复心肌细胞数。采用干细胞移植能够取缔受损心肌细胞，建立新血管，改善血液供应，能与再灌注及循环支持等有效配合，对心源性休克中远期预后产生效果，属于一种新型治疗手段。

研究发现，患者的年龄、组织低灌注临床表现及左室射血分数都是影响患者治疗后预后效果的因素[2]。年龄较大的心肌梗死患者可采用早期血运重建法，能有效防止心源性休克的发生，如果在心源性休克早期进行血运重建，则能够降低病死率。冠脉旁路移植术能够治疗左主干严重三支血管病变，采用心室辅助装置能够有效地改善患者血流动力学[25]。

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The research progress of acute myocardial infarction complicated with cardiac shock

Cardiac shock； Acute myocardial infarction； The research progress

国家自然科学基金（项目编号：81360037）；云南省自然科学基金（项目编号：2012FB009，2013FZ284）

650051云南省昆明市，昆明医科大学附属延安医院（云南心血管医院）心内科

尹小龙，E-mail：269534795@qq.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2017．02．001

R542.2+2

A

1672-5301（2017）02-0097-03

2016-07-19）