林 洋，杨巧丽，罗 斌，杨 波，李玉伟△

1.西南医科大学附属医院 介入病房(泸州 646000)；2.西南医科大学附属医院 放射科(泸州 646000)

·论 著·

平阳霉素碘油乳剂治疗肝血管瘤的疗效及安全性评价

林 洋1，杨巧丽2，罗 斌1，杨 波1，李玉伟1△

1.西南医科大学附属医院 介入病房(泸州 646000)；2.西南医科大学附属医院 放射科(泸州 646000)

目的 探讨平阳霉素碘油乳剂(pingyangmyclin lipiodol emulsion,PLE)栓塞治疗肝血管瘤的疗效及安全性，为临床应用提供参考。方法 32例肝血管瘤患者栓塞治疗后，观察其术后并发症；术后1周评估手术对患者血常规及肝功能的影响；术后12个月，了解患者入院相关症状的改善情况，并行增强CT检查了解血管瘤变化。结果 32例患者术后11例出现不同程度发热、疼痛、恶心、食欲不振症状，给予解热镇痛及护胃等处理后均好转。术后1周复查血常规及肝功能，和术前比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术后12个月行增强CT检查：CR 10例， PR 18例，SD 3例，PD 1例，血管瘤直径为(4.109±2.844) cm，和术前[(8.056±2.484) cm]比较，差异有统计学意义(t=5.912,P<0.05)。27例有肝区隐痛、上腹饱胀不适等入院相关症状的患者中23例(CR 5例+PR 18例)症状改善，余4例(SD 3例+ PD 1例)症状无明显变化。结论 PLE栓塞治疗肝血管瘤安全有效。

介入性；血管瘤；治疗效果

肝血管瘤为一种常见良性肿瘤，好发于女性，成人以海绵状血管瘤多见[1-2]。传统治疗肝血管瘤以外科切除为主，但其创伤较大、风险较高。介入治疗具有微创、有效、可反复操作的优点，经导管动脉栓塞术(transcatheter arterial embolization,TAE)治疗肝血管瘤已是成熟的治疗方法。本研究回顾性分析32例肝血管瘤患者的相关资料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2011年6月至2014年3月于西南医科大学第一附属医院介入病房行TAE治疗的肝血管瘤患者32例。纳入标准：1)未行其他干预治疗；2)Child-pugh A、B级；3)体能状态评分0～2分；4)患者知情同意并签署同意书。排除标准：1)Child-pugh C级； 2)感染；3)白细胞计数<3 000 ×109/L;4)血清肌酐≤177 μmol/L。其中男7例，女25例，年龄29～62岁，平均年龄52岁。患者术前均行彩超、增强CT或MRI明确诊断，血管瘤直径4～16 cm； 位于肝右叶者20例，肝左叶者5例，左右叶并存者7例； TAE次数1～2次。5例无任何临床症状，因体检发现入院；27例因不同程度肝区隐痛、上腹饱胀不适等症状入院。患者TAE术后随访12个月，随访期间未行其他治疗。

1.2 TAE治疗

以改良Seldinger技术穿刺股动脉成功后置导管鞘，DSA透视下先以猪尾巴导管于降主动脉造影，以大致了解肝血管瘤的血供情况，然后选用合适的导管对载瘤动脉行选择性或超选择性插管造影。造影证实导管位置良好后，以平阳霉素碘油乳剂(pingyangmyclin lipiodol emulsion,PLE)栓塞(平阳霉素与碘化油按照1∶2的比例配制)，栓塞剂量根据血管瘤大小、数目、血供及患者一般情况决定。

1.3 观察指标

TAE术后观察患者有无发热、疼痛等相关并发症；术后1周复查患者血常规及肝功能，并和术前比较；术后12个月行上中腹增强CT检查，评估血管瘤变化，并了解血管瘤相关症状的改善情况。

1.4 疗效评价标准

参照RECIST评价标准：CR：所有目标病灶消失；PR：基线病灶长径总和缩小≥30%；SD：基线病灶长径总和有缩小但未达PR或有增加但未达PD；PD:基线病灶长径总和增加≥20%或出现新病灶。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 TAE术后患者相关并发症及处理

32例患者均成功行TAE治疗(图1A、图1B和图1C)。术后11例患者(34.38%，11/32)出现不同程度的发热、恶心及食欲不振症状，发热时体温为37.6～38.5 ℃，持续时间3～5 d，予柴胡及复方氨林巴比妥等对症处理后体温降至正常。患者疼痛为轻至中度疼痛，予盐酸奈福泮等镇痛处理后好转。患者恶心及食欲不振症状予胃复安等护胃治疗后好转。

2.2 TAE后血管瘤变化及症状改善情况

32例患者术后12个月行上中腹增强CT随访：CR 10例，PR 18例，SD 3例，PD 1例，术前血管瘤(图1D和图1E)直径为(8.056±2.484)cm，术后12个月(图1F)为(4.109±2.844) cm，两者比较，差异有统计学意义(t=5.912,P<0.05)。27例有相关症状的患者中23例(CR 5例+PR 18例)(85.19%，23/27)肝区隐痛、上腹饱胀不适症状改善，余4例(SD 3例+ PD 1例)症状无明显变化。

2.3 TAE对患者血常规及肝功能的影响

患者行TAE治疗后1周，WBC、ALT、AST、TBIL水平和术前比较，差异无统计学意义(P>0.05)(表1)。

表1 患者术前及术后 1周血常规及肝功能比较(n=32)

图1 肝血管瘤术前增强CT、介入栓塞前后及术后增强CT复查情况

注:A：栓塞前造影示血管瘤染色呈“树上挂果”征；B、C：栓塞后再造影示血管瘤染色消退，血管瘤内碘化油沉积良好，呈斑片状；D、E：CT增强扫描于肝右叶见一大小约15 cm×10 cm病灶,动脉期病灶边缘明显强化，门脉期病灶向心性强化，呈“早出晚归”征象，符合血管瘤表现；F：TAE术后12个月复查，血管瘤较术前明显缩小

3 讨论

3.1 肝血管瘤的生物学特性及治疗

肝血管瘤为肝脏最常见的良性肿瘤，女性多见，按组织学分为4型：海绵状血管瘤、血管内皮细胞瘤、硬化性血管瘤及毛细血管瘤，临床以海绵状血管瘤最常见。一般认为，肝血管瘤直径<4 cm，无肝区隐痛等相关临床症状时，可不处理；当肝血管瘤直径≥4 cm，则为巨大血管瘤，如伴有上腹饱胀不适、黄疸等压迫症状，有潜在破裂出血风险时则需治疗[3-4]。既往肝血管瘤的治疗以外科手术切除为主，但其创伤较大，并可能出现失血性休克、感染、肝功能不可逆损伤等严重并发症。此外，肝多发血管瘤一般不考虑外科切除。肝血管瘤为肝动脉的分支畸形，由许多扩张的血窦组成，其血供全部来源于肝动脉[5]，这为肝血管瘤的介入治疗提供了理论依据。介入治疗具有微创、有效、可反复操作的优点，在肝血管瘤的治疗中具有重要作用。PLE治疗肝血管瘤正得到逐步推广：通过选择性或超选择性插管至血管瘤的载瘤动脉，注入栓塞剂，填充其血窦，促进瘤体内血栓形成并机化，从而达到缩小肿瘤、控制肿瘤生长，改善患者上腹饱胀、黄疸等相关症状，预防血管瘤破裂出血的目的[6-7]。

3.2 PLE的理化特征

肝血管瘤的生物学特性决定了解决血窦是介入治疗的重点，而血窦是由异常增生的血管内皮细胞形成。因此，抑制内皮细胞增生成为治疗的关键。平阳霉素为一种肿瘤抗生素，能抑制内皮细胞DNA合成，促进内皮细胞变性坏死形成血栓，继而纤维化，起到“祛血管”的治疗作用[8-9]。 碘化油对血管瘤有明显的亲和性，可选择性沉积于血窦中，发挥填充栓塞作用。两者混合制成乳化剂，可使平阳霉素长时间、高浓度地作用于血管内皮细胞，增强对内皮细胞的破坏作用，使治疗更为高效、彻底。

3.3 PLE治疗肝血管瘤的疗效及安全性

孔鹏、Duxbury等[10-11]以PLE对150例肝血管瘤患者行栓塞治疗，术前、术后3个月及6个月，观察患者临床症状、肿瘤大小的变化及出现的并发症。结果表明，术后所有患者瘤体血供消失，血管瘤平均直径较术前明显缩小，治疗前有相关临床症状者，术后症状均缓解或消失，患者均未出现严重并发症。研究[1]以PLE对116例肝血管瘤患者行栓塞治疗，随访6个月～10年，结果表明，87例术前有临床症状的患者中79例症状完全消失，术后复查病灶均有不同程度缩小，和术前相比，差异有统计学意义(P<0.05)，所有患者均未出现严重并发症，取得了很好的中远期疗效。本研究32例患者中11例(34.38%，11/32)出现不同程度发热、疼痛、恶心及食欲不振症状，经对症支持治疗后均好转，未发生感染、骨髓抑制、肝功能不可逆损伤等严重并发症。术后1周复查患者血常规及肝功能，各指标和术前比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，说明TAE对患者血常规及肝功能无不良影响。术后12个月随访复查CT：CR 10例，PR 18例，SD 3例，PD 1例，血管瘤直径为(4.109±2.844) cm，和术前(8.056±2.484) cm比较，差异有统计学意义(t=5.912,P<0.05)。SD 3例、PD 1例，估计和病灶血供丰富、栓塞的血管部分再通有关。27例有入院相关症状的患者中23例(85.19%，23/27)肝区隐痛、上腹饱胀不适症状改善。上述结果表明，PLE治疗肝血管瘤安全有效。

3.4 TAE注意事项及总结

通常经肝动脉选择性或超选择性插管注入PLE治疗肝血管瘤是安全有效的。但在临床介入治疗工作中，需注意以下几点：1)造影了解肝血管瘤的供血血管时须了解载瘤血管的走形，从而评估插管的难易程度，如载瘤动脉走形迂曲，为避免血管痉挛的发生，提倡使用微导管。另外，栓塞前，经导管灌注利多卡因，不仅可预防血管痉挛，还可减轻患者疼痛；2)尽可能超选择插管以减少或避免对正常肝组织的损伤；3)栓塞PLE时，须在DSA透视下进行，以避免误栓和返流；4)栓塞的剂量根据血管瘤的数目、大小、血供及患者一般情况而定，当血管瘤周边门静脉分支显影或出现返流时停止栓塞；5)术后应密切观察患者病情，积极保肝及对症支持治疗[12-13]。综上所述，PLE经肝动脉选择性或超选择性插管治疗肝血管瘤安全有效。

[1]蒋旭远, 徐克.平阳霉素碘油乳剂动脉栓塞治疗肝血管瘤的中远期疗效评价[J].介入放射学杂志,2012,21(1):31-34.

[2]刘心, 周俊林,刘婷,等.超声造影和增强CT对肝血管瘤的诊断价值比较[J].实用放射学杂志,2012,28(1):61-64.

[3]聂春晖, 孙军辉，张岳林,等.巨大肝血管瘤的影像学表现及栓塞治疗[J].中华消化外科杂志,2013,12(9):663-667.

[4]Duxbury M S,Garden O J.Giant haemangioma of the liver: observation or resection?[J].Dig Surg,2010,27(1):7-11.

[5]杨光远, 车向前,丁章禹.肝血管瘤介入动脉栓塞治疗[J].实用放射学杂志,2010,26(4):596-598.

[6]郑亚民, 王悦华,刘东斌,等.肝血管瘤的介入栓塞与手术切除疗效比较[J].中国现代普通外科进展,2013,16(1):23-25.

[7]Unal E, Francis F, Aquino A,etal. Liver transplant for mixed capillary-cavernous hemangioma masquerading as hepatocellular carcinoma in a patient with hepatocellular carcinoma[J]. Exp Clin Transplant,2011,9(5):344-348.

[8]Lupinacci R M, Szejnfeld D, Farah J F. Spontaneous rupture of a giant hepatic hemangioma. Sequential treatment with preoperative transcatheter arterial embolization and conservative hepatectomy[J]. G Chir, 2011, 32(11-12): 469-472.

[9]何志兵, 陈敏.巨大肝海绵状血管瘤介入治疗的疗效评价[J].医学影像学杂志,2010,20(9):1325-1327.

[10] 孔鹏, 鹿化伟,王家平,等.平阳霉素碘油乳剂超选择硬化性栓塞治疗肝血管瘤[J].介入放射学杂志,2011,20(2):123-126.

[11] Duxbury M S, Garden O J. Giant haemangioma of the liver: observation or resection?[J]. Digestive Surgery, 2010, 27(1): 7-11.

[12] 曹殿波, 张秀梅,王大伟.肝血管瘤的介入治疗(附32例报告)[J].吉林医学(综合版),2004,25(5):18-19.

[13] 崔屹, 张安忠,杨崇美,等.介入治疗肝血管瘤的临床研究[J].医学影像学杂志,2009,19(7):864-866.

The Efficacy and Safety Evaluation of PLE in the Treatment of Hepatic Hemangioma

LinYang1，YangQiaoli2,LuoBin1，YangBo1，LiYuwei1△.

1.InterventionWard,TheAffiliatedHospitalofSouthwestMedicalUniversity,Luzhou646000,China; 2.RadiologyDepartment,TheAffiliatedHospitalofSouthwestMedicalUniversity,Luzhou646000,China

Objective To investigate the efficacy and safety of Pingyangmyclin Lipiodol Emulsion (PLE) in the treatment of hepatic hemangioma and provide references for clinical application. Methods The postoperative complications of the 32 cases with hepatic hemangioma were observed after embolotherapy. The blood routine examination results and liver function of those patients were evaluated after 1 week of the operation. The improvement of the symptoms associated with hepatic hemangioma were investigated and the changes of hepatic hemangioma were evaluated by the enhanced CT examination. Results There were different degrees of fever, pain, nausea and loss of appetite in 11 cases, and the conditions were improved by means of antipyretic analgesic and stomach protection. There were no significant differences in the blood routine examination results and liver function between before the operation and after 1 week of the operation (P>0.05). The results of enhanced CT examination showed that there were 10 CR cases, 18 PR cases, 3 SD cases, and 1 PD case, and the postoperative diameter of the hepatic hemangioma was (4.109±2.844) cm and it was significantly different from the preoperative diameter which was (8.056±2.484) cm (t=5.912,P<0.05). Among the 27 patients with the symptoms such as dull pain in liver and abdominal discomfort, etc. the symptoms of 23 cases (5 CR cases and 18 PR cases) were improved, and those of the other 4 cases (3 SD cases and 1 PD case) were not improved significantly. Conclusion PLE is safe and effective in the embolotherapy of hepatic hemangioma, so it is worth clinical promotion.

Interventional; Hemangioma; Treatment effects

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1705.R.20161027.1712.078.html

10.3969/j.issn.1674-2257.2016.06.014

R732.2

A

△通信作者：李玉伟，E-mail: 373038595@qq.com