金 涛，骆竹媚，邓 实，王坤杰△

1.四川大学华西医院 泌尿外科 (成都 610041);2.成都市第三人民医院 肿瘤科(成都 610031)

·论 著·

改良后等离子电切镜鞘联合钬激光治疗39例膀胱结石的疗效分析*

金 涛1，骆竹媚2，邓 实1，王坤杰1△

1.四川大学华西医院 泌尿外科 (成都 610041);2.成都市第三人民医院 肿瘤科(成都 610031)

目的 探讨改良后等离子电切镜鞘联合钬激光治疗膀胱结石的手术方式。方法 采用OLYMPUS双极等离子电切镜联合钬激光对入选的膀胱结石患者进行碎石，功率调整至40 W，碎石在连续冲洗的操作状态下进行。结果 所有患者均一次性碎石满意，出院前采用B超及肾-输尿管-膀胱摄影复查未见明显结石残渣。术后所有患者均顺利完成随访6月，均未再次出现复发。术中碎石时间最短6 min，最长37 min。术中均未出现膀胱出血、穿孔以及电切综合征。结论 改良后等离子电切镜鞘联合钬激光治疗膀胱结石具有简单、经济、高效等特点，能极大提高手术效率。

膀胱结石；等离子电切镜鞘；钬激光；微创

膀胱结石为下尿路结石的常见类型，是泌尿外科的常见病、多发病。随着生活水平的提高，原发性膀胱结石的发病率已明显降低，目前临床上所见的膀胱结石多与下尿路梗阻所引起的排尿不畅有关。据统计，在前列腺增生的患者中，膀胱结石的发病率可高达10%。膀胱结石不仅可引起尿路感染、加重排尿梗阻，如长期不处理，甚至可能影响患者的肾功能及诱发膀胱肿瘤。目前针对膀胱结石的处理办法较多，从基本的膀胱切开取石、经尿道大力碎石钳碎石术到借助于能量器械的碎石术，治疗方法大约7～8种[1]。四川大学华西医院在前期临床工作基础上，创新性地改良了等离子电切镜鞘联合钬激光治疗膀胱结石39例，治疗效果满意，无并发症，较之前的方法简单、经济、高效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择四川大学华西医院膀胱结石患者39例作为研究对象，其中男31例，女8例，年龄27～81岁(平均57岁)。患者主诉为下尿路刺激和梗阻症状，包括排尿不畅、尿频、尿痛和排尿中断等。进一步影像学检查证实为膀胱结石。入院后完善相关辅助检查，其中以前列腺增生为诱发病因的28例，神经源性膀胱为诱发病因的8例，尿道狭窄为诱发病因的3例。以B超作为计量标准，结石最大为4.5 mm×34 mm×3.4 mm，最小为2.1 mm×10 mm×1.3 mm。

1.2 方法

35例患者采用硬膜外麻醉，4例患者因操作困难改为全麻。采用OLYMPUS双极等离子电切镜，外鞘为26F。直视状态下进镜，以避免出现尿道损伤。进入膀胱后，观察膀胱结石数目、大小及膀胱局部情况。退出目镜，保留外鞘，取4#输尿管插管，从等离子电切镜操作部件的中孔中穿过后，再将目镜与外鞘装配完整。将钬激光光纤置入输尿管插管，启动钬激光，将功率调整至40 W，在连续冲洗的操作状态下进行碎石(图1)。碎石满意后，用冲洗器连接外鞘，并用生理盐水在低压状态下进行反复冲洗，结石残渣大小均能从外鞘中通过，直视状态下窥察膀胱，未见明显结石残留。

图1 等离子电切镜鞘联合钬激光膀胱结石碎石技术图

注:4#输尿管插管从等离子电切镜操作部件的中孔中穿过后，再将钬激光光纤从插管中通过

2 结果

所有患者均一次性碎石满意，成功率达100%。出院前采用B超及肾-输出尿管-膀光摄影复查未见明显结石残渣。术后所有患者均顺利完成随访6月，均未再次出现复发。术中碎石时间最短6 min，最长37 min。在结石体积较大，碎石时间较长的病例中，可观察到膀胱壁黏膜出现不同程度的点状出血，但术中及术后均未出现明显的肉眼血尿、穿孔及电切综合征等并发症。

3 讨论

对于膀胱结石此类病例，以前常用手术策略均为开放性耻骨上膀胱切开取石术[2]。该类手术创伤大，恢复时间长，不应再作为首选治疗方案。近年来，随着腔内微创治疗技术在泌尿外科中的成熟运用，采用钬激光治疗膀胱结石已逐步得到推广。目前常用的手术方式有以下几种：输尿管镜下钬激光膀胱结石碎石术、经电切镜外鞘输尿管镜直视下膀胱结石钬激光碎石术及电切镜鞘联合钬激光碎石术[3]。

作为一种新的能量器械设备，钬激光具有以下几个优点：1) 在其进行工作时，造成周围的穿透深度较浅，且散发出的能量能被周围的冲洗液所吸收，因此在使用上具有较高的安全性，不易引起膀胱穿孔；2)钬激光具有良好的方向性，这使得在使用过程中能起到精确作用的效果，也使手术的操作过程具有高效性；3) 钬激光为高能脉冲式固体激光，脉冲时间短，一般为0.25 ms。同时钬激光使周围组织产生凝固范围一般为1 mm以内，因此凝血方面也具有一定功效[4-5]。这在我们的手术过程中也得到了充分说明，即在碎石的过程中即使出现钬激光光纤触及膀胱壁，也几乎未造成膀胱壁出血。运用钬激光进行膀胱结石最早是在输尿管镜下进行操作，但是随着操作例数的增加，也发现了一些弊端：1)输尿管镜下可视视野小；2)膀胱腔内具有较大的活动范围，碎石过程中结石容易移位，因此手术时间较长；3)碎石后结石残渣难以排出；4)有些输尿管镜没有出水通道，造成碎石过程中膀胱压力过高。以上这些缺点限制了该项技术在膀胱结石中的广泛使用。

借助电切镜鞘输尿管镜直视下膀胱结石钬激光碎石术在单纯输尿管镜碎石基础上有了一定提高，碎石时操作幅度更大，能在持续灌注的条件下进行碎石，提高了手术效率。

但是该种手术方式仍有一定的局限性：1)因为电切镜外鞘直径大于输尿管镜的直径，二者之间具有较大的空隙，在碎石过程中膀胱的充盈程度较差，容易出现膀胱损伤和遗漏结石。2)在输尿管镜下进行操作，仍具有可视视野小的缺点。 3)在碎石过程中需用电切镜外鞘前端轻压以固定结石, 虽可在一定程度上达到持续碎石的作用，但也使得操作视野进一步缩小，且碎石中引起膀胱黏膜损伤的可能性进一步增大。等离子电切镜鞘联合钬激光进行膀胱结石碎石克服了上述缺点，碎石效率有了显著提高，能在极短时间内将结石粉碎至0.5 cm以下，使结石能有效排出；此外电切镜较大的视野亦避免了结石的遗漏。目前常用的等离子电切镜鞘联合钬激光术是将钬激光直接插入电切镜的通道进行碎石，而我们是先将4#输尿管插管从目镜下方的操作通道中通过，再将钬激光光纤置入输尿管插管后进行碎石。该种方法的优势性在于：1)合理保护了钬激光光纤，避免在碎石过程中钬激光光纤折断；2)输尿管插管的固定作用不仅能更准确地调整光纤与镜面之间的距离，避免了镜体的损伤；而且输尿管插管在硬度上明显强于光纤，以它作为固定装置，使得钬激光在碎石时的准确率明显提高。此外，我们认为在行钬激光膀胱结石碎石时，钬激光发射器合适能量及频率的选择也是术中值得注意的另一个关键要素。有研究[6]表明，在高能脉冲状态下，结石的碎石率最高，但由此造成的结石碎片可能较大，不利于结石排出；而且在此种频率状态下，结石移位可能会比较明显，从而造成精确度下降。但是我们认为该种经验理论适合于输尿管镜下的操作。对于用钬激光行膀胱结石碎石时，可将能量与频率都调至较高的档位，这是因为膀胱的容量较输尿管而言明显增大，不必将结石粉末化，只需将结石击碎至小于电切镜的外鞘即可。我们仍然采取较为经典的虫噬法，在离结石边缘一定距离(约0.5 cm)进行碎石；但是如果将结石粉碎到其体积的2/3以后，应当适时将钬激光的频率与能量下调，以避免碎石时结石的移位，碎石满意后，可用冲洗器将结石吸出，较大残渣可用碎石钳夹出。

综上所述，在行膀胱结石碎石时加上一根简单的输尿管插管能极大提高手术效率。该改良具有简单、经济、高效等特点，具有一定的临床推广价值。

[1] Martin G S, Mannino D M, Eaton S.The epidemiology of sepsis in the United States from 1979 through 2000[J]. N Engl J Med, 2003, 348(16): 1546-1554.

[2] 杨建昌. 前列腺增生合并膀胱结石同期手术治疗的临床疗效探讨[J].中外医疗,2015,34(32):23-24.

[3] 李国栋, 李志,江陈亮.等离子前列腺电切结合钬激光碎石术治疗前列腺增生合并膀胱结石[J]. 健康研究, 2016,36(1):77-78,80.

[4] 胡晓华, 彭煜,朱文静,等.钬激光与U100激光治疗上尿路结石疗效的比较研究[J].中国微创外科杂志, 2014,14(3):234-237.

[5] 郏自明, 孙凡中,杨文祥,等.大功率医用钬激光治疗机治疗犬膀胱结石的组织安全性评价[J]. 高电压技术,2014, 40(12):3799-3807.

[6] 武艺. 输尿管镜钬激光碎石术114例临床分析[J].大家健康(学术版),2014,8(21):124-125.

The Clinical Efficacy Analysis of the Improved Therapy of the Plasma Kinetic Bipolar Vaporized Resectoscope Combined with Holmium Laser in the Treatment of 39 Cases with Bladder Calculi

JinTao1,LuoZhumei2,DengShi1,WangKunjie1△.

1.DepartmentofUrology,WestChinaHospitalofSichuanUniversity,Chengdu610041,China; 2.DepartmentofOncology,TheThirdPeople′sHospitalofChengdu,Chengdu610031,China

Objective To explore the clinical efficacy of the improved therapy of the plasma kinetic bipolar vaporized resectoscope combined with holmium laser in the treatment of bladder calculi. Methods The plasma kinetic bipolar vaporized resectoscope combined with holmium laser was used to treat the bladder calculi. The power was adjusted to 40 watts and the crushed stones were flushed continuously. Results The surgical results of all the cases were satisfactory for the first time operation. The results of the doppler ultrasound and X-ray of KUB showed no obvious stone residue before the patients were discharged. All the patients were followed up for 6 months and no recurrences were found. The operation time ranged from 3 to 27 minutes and there were no complications including hemorrhage, perforation and transurethral resection syndrome. Conclusion The improved therapy of the plasma kinetic bipolar vaporized resectoscope combined with holmium laser is characterized by simplicity, economy and efficiency in the treatment of bladder calculi, and it can improve the surgical efficiency.

Bladder calculi; Plasma kinetic bipolar vaporized resectoscope; Holmium laser; Minimally invasive surgery

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1705.R.20161125.1105.006.html

10.3969/j.issn.1674-2257.2016.06.006

四川省科技厅基金(No：2014SZ0210)；四川省卫生厅基金(No：YN2014003)；四川省中医药管理局基金(No：2016Q042)

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△通信作者：王坤杰，E-mail: kunjiewanghuaxi@163.com