莫冰峰,尹东，黄宇，黄晓

(广西壮族自治区人民医院，南宁530021)

手法整复小夹板固定与外固定架固定治疗老年桡骨远端骨折效果对比观察

莫冰峰,尹东，黄宇，黄晓

(广西壮族自治区人民医院，南宁530021)

目的 对比观察手法整复小夹板固定与外固定架固定治疗老年桡骨远端骨折的临床效果。方法 选择老年桡骨远端骨折患者60例，随机分为手法整复组30例，采用手法复位小夹板外固定治疗；外固定组30例，采用外固定架固定治疗。两组分别于复位前、复位当天、复位4周、复位6周时行影像学检查，检测桡骨掌倾角、尺偏角、桡骨相对高度及关节面塌陷情况，记录骨折临床愈合时间；分别于复位6周及随访12个月时评价骨折复位情况及腕关节功能恢复情况。观察随访12个月过程中两组并发症发生情况。结果 手法整复组骨折临床愈合时间为(6.2±1.3)周，外固定组为(7.7±1.5)周，两组比较P<0.05。两组复位当天、复位4周、复位6周时桡骨掌倾角、尺偏角、桡骨相对高度均较同组复位前增加，关节面塌陷均较同组复位前降低(P均<0.01)；手法整复组复位4、6周时桡骨相对高度均小于同组复位当天及外固定组同时间点(P均<0.05)，关节面塌陷程度均高于复位当天及外固定组同时间点(P均<0.05)。复位6周时，手法整复组骨折复位优良率为80.00%、腕关节功能恢复优良率为76.67%，外固定组分别为86.67%、83.33%，两组比较P均<0.05；随访12个月时，手法整复组骨折复位优良率为96.67%、腕关节功能恢复优良率为86.67%，外固定组分别为96.67%、90.00%，两组比较P均>0.05。随访12个月时，两组并发症发生率均为6.67%。结论 手法整复小夹板固定与外固定架固定治疗老年桡骨远端骨折均能获得较好临床效果，前者可缩短骨折愈合时间，后者能够预防桡骨长度的丢失及关节面塌陷，但两者长期骨折复位、腕关节功能恢复效果相当。

桡骨远端骨折；手法复位；小夹板固定；外固定支架固定；老年人

桡骨远端骨折是指发生在桡骨远端关节面以上3 cm以内的骨折，骨折位于松质骨和皮质骨交界处的解剖薄弱部位，青少年及老年骨质疏松者为高发人群[1]。桡骨远端骨折可直接影响腕关节功能，治疗不当可导致腕关节慢性疼痛、僵硬及握力减弱，良好复位是桡骨远端骨折治疗的关键。手法整复小夹板固定和外固定架固定是临床常用的桡骨远端骨折复位方法，前者创伤小、临床操作简单，但可能存在固定不稳、再次移位或骨折愈合畸形等问题[2]；后者可最大程度恢复骨折的解剖对位，但创伤大，可破坏骨折端血运，影响骨折愈合，亦可引起感染及肌腱粘连、磨损甚至断裂等并发症[3]。本研究对比观察手法整复小夹板固定与外固定架固定治疗老年桡骨远端骨折的临床效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2010年6月～2012年6月广西壮族自治区人民医院收治的老年桡骨远端骨折患者60例，男12例、女48例，年龄60～80(68.6±6.7)岁，右侧38例、左侧22例，跌伤33例、车祸伤12例、坠落伤11例， A型6例、A3型6例、B1型4例、B2型3例、C1型6例、C2型13例、C3型22例，均为闭合性骨折，伸直型53例、屈曲型7例。患者入院后均进行X线等影像学检查，结合症状及体征确诊为桡骨远端骨折[4]。排除病理性骨折或患有代谢性骨病者，伴有患肢关节脱位、多发骨折、神经血管损伤及皮肤软组织缺损或感染者，陈旧性骨折或接受过其他治疗者。随机分为手法整复组30例、外固定组30例，两组性别、年龄等具有可比性。

1.2 治疗方法 手法整复组行手法复位小夹板外固定术。于患者血肿处局部注射麻醉剂，肩稍向外伸展，肘关节屈曲90°，助手站立于患侧前臂端，握住前臂肘关节以远，术者两手紧握患者手掌，用力沿前臂长轴方向持续对位牵引5 min，解除重叠移位，再整复侧方及旋转移位，使用双掌按压桡骨远端掌侧，用力挤压骨折处使分离骨块挤紧，双手十指折顶使腕关节掌屈，恢复腕关节平整，选择规格适合的小夹板固定。伸直型骨折患者于背侧夹板远端和掌侧夹板近端放一纸压衬垫，夹板的近心端至少应达到前臂中、上1/3处，桡、背侧夹板远端应超过腕关节。屈曲型骨折患者于掌侧夹板远端和背侧夹板近端各放一纸压衬垫，使用掌、背、桡、尺侧四块夹板固定患侧前臂，再使用束缚带绑紧，松紧度以束缚带可上下活动1 cm为宜，桡、背侧夹板远端应超过腕关节，C臂下透视骨折复位满意后，使用三角巾悬吊于胸前，并保持患肢处于屈肘中立位。术后详细交代注意事项，并定期复查，如有不适立即复诊。外固定组行外固定架固定术。术前完善常规检查，肿胀明显者先给予消肿药物治疗2～5 d，术前1天均预防性给予抗生素。采用臂丛神经阻滞麻醉，驱血带驱血后止血带充气，分别在第二掌骨背桡侧的掌骨近侧干骺端及骨干处做2个长约8 mm的纵形切口，钝性分离伸指肌腱，垂直掌骨干置入2枚直径3 mm的外固定针，再分别于桡骨背桡侧骨折近端近侧4～8 cm处做2个长约1 cm的纵形切口，钝性分离桡侧腕长短伸肌，垂直桡骨干置入2枚直径4 mm的外固定针，连接外固定架，松开所有固定螺母，手法复位满意后，拧紧螺母，固定外固定架，根据患者骨折方向差异，将腕关节固定在轻度尺偏掌屈或尺偏背伸位，关节面有塌陷者再使用克氏针固定，骨质缺损者实施人工同种异体骨置入。两组术后均给予抗生素、中药熏洗及关节功能锻炼等治疗。

1.3 相关指标观察 ①骨折愈合情况：两组分别于复位前、复位当天、复位4周、复位6周时拍摄腕关节X线正侧位片，测量桡骨掌倾角、尺偏角、桡骨相对高度及关节面塌陷情况，记录骨折临床愈合时间。骨折临床愈合标准：局部无压痛及纵向叩击痛、无异常活动； X线检测显示，骨折线模糊、连续性骨痂通过骨折线；固定拆除后可平举1 kg以上重物1 min以上；观察2周骨折无变形。②骨折复位效果及腕关节功能：两组分别于复位6周及随访12个月时采用在Steward基础上结合ARO等测量方法制定的标准[5]评价复位质量，0分为优、1～3分为良、4～6分为可、7分为差，统计骨折复位优良率；采用Garland-Werley法[6]进行腕关节功能评定，1～2分为优、3～8分为良、9～20分为一般、<21分为差，统计腕关节功能恢复优良率。③并发症：随访12个月，记录随访期间两组并发症发生情况，如延迟愈合、畸形愈合、神经血管损伤等，计算并发症发生率。

2 结果

2.1 骨折愈合情况 手法整复组骨折临床愈合时间为(6.2±1.3)周，外固定组为(7.7±1.5)周，两组比较P<0.05。两组复位当天、复位4周、复位6周时桡骨掌倾角、尺偏角、桡骨相对高度均较同组复位前增加，关节面塌陷均较同组复位前降低(P均<0.01)；手法整复组复位4、6周时桡骨相对高度均短于同组复位当天及外固定组同时间点(P均<0.05)，关节面塌陷程度均高于复位当天及外固定组同时间点(P均<0.05)。见表1。

表1 两组不同时间点影像学检查相关指标比较

注：与同组复位前比较，*P<0.01；与同组复位当天比较，△P<0.05；与外固定组同时间点比较，#P<0.05。

2.2 骨折复位效果及腕关节功能 复位6周时，手法整复组骨折复位优良率为80.00%、腕关节功能恢复优良率为76.67%，外固定组分别为86.67%、83.33%，两组比较P均<0.05；随访12个月时，手法整复组骨折复位优良率为96.67%、腕关节功能恢复优良率为86.67%，外固定组分别为96.67%、90.00%，两组比较P均>0.05。见表2。

2.3 并发症 随访期间手法整复组出现桡神经皮支损伤1例，对症治疗后均获痊愈；畸形愈合1例，但无明显疼痛，腕关节功能尚可；并发症发生率为6.67%。外固定组出现神经血管损伤1例，对症治疗后均获痊愈；骨折延迟愈合1例，骨折愈合时间为术后41周；并发症发生率为6.67%。

表2 两组复位6周及随访12个月时骨折复位及腕关节功能恢复情况(例)

3 讨论

桡骨远端骨折多由跌倒时手掌用力撑地引起。老年患者因伴有骨质疏松，其桡骨远端骨折常表现为粉碎性骨折，且波及下尺桡关节、桡腕关节，给复位及固定造成一定难度。保持桡尺骨相对长度、恢复关节面平整及掌倾角、尺偏角是复位的关键，如复位不良则会引起腕关节畸形、慢性疼痛、关节炎、活动障碍等并发症，尤其是骨折后桡骨短缩引起腕关节功能障碍临床常见。目前，桡骨远端骨折治疗方法主要包括手法复位保守治疗和手术治疗，但其手术效果未形成定论[7]。

手法复位小夹板外固定是利用中医正骨摸、接、端、提、推、拿、按、摩等手法将骨折复位，再利用缚带、夹板、纸压垫达到平衡肢体重力和肌肉张力引起的骨折再移位，操作简单、费用低廉，患者痛苦小、依从性好，但仍有部分患者出现骨折再移位，导致骨折畸形愈合的发生，可能原因为小夹板外固定对骨折端无牵引作用，固定相对不牢固。外固定支架治疗是通过手术牵引关节周围韧带，实现间接复位，使关节结构固定立体，并持续维持骨折端轴向牵引，能够有效维持复位后桡骨长度，纠正骨折端短缩畸形，具有固定稳定可靠、拆除简单等优点[8]，尤其适用于骨质疏松症及桡骨远端严重粉碎性并伴有桡骨短缩移位患者，但仍可出现感染、固定松动或断裂、创伤性关节炎及神经损伤等并发症[9～11]。

本研究结果显示，手法整复组骨折临床愈合时间短于外固定组。早期骨折断端可反复释放成骨因子，促进软骨细胞和成骨细胞增殖，诱发骨折断端骨痂生长从而促进骨折愈合。良好的血运是断端骨痂桥接的关键。外固定架固定对骨折局部血肿、骨膜及软组织损伤相对较小，最大限度地保留了骨折断端的血运，促进骨折愈合[12]。两种方法治疗后桡骨掌倾角、尺偏角、桡骨相对高度及关节面塌陷均较治疗前明显改善，提示二者对恢复掌倾角、尺偏角、桡骨相对高度及关节面塌陷效果均较好。手法整复组小夹板固定治疗4、6周时桡骨相对长度明显短于复位当天，关节面塌陷程度明显高于复位当天，提示手法整复小夹板固定位复位后桡骨长度逐渐丢失，关节面逐渐塌陷；但外固定架固定复位后桡骨长度、关节面塌陷无明显变化，原因可能为外固定架固定能通过牵引关节周围韧带间接复位，保持骨折端轴向牵引，故对抑制桡骨长度丢失具有积极意义；对于合并骨缺损的患者，通过做有限切口实施骨抑制，能避免关节面塌陷的发生。复位6周骨折复位优良率、腕关节功能恢复优良率明显低于外固定组，但随访12个月时两组骨折复位优良率、腕关节功能恢复优良率差异不明显，与文献研究相符[13]；提示手法整复小夹板固定短期效果不及外固定架固定，但两种方法长期疗效两者相当。两组随访期间均发现2例患者出现并发症，但症状均较轻，对症处理后均痊愈，与文献[14]报道结果相符。

分析本研究结果，手法整复小夹板固定与外固定架固定治疗老年桡骨远端骨折的临床效果均较好，手法整复小夹板固定能够缩短骨折愈合时间，外固定架固定能够预防桡骨长度丢失及关节面塌陷，两种方法对于骨折复位、腕关节功能恢复的长期效果相当。

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