程玉才，裴瑜馨，黄慧敏，刘姗姗，黄雪琼，唐雯

(中山大学附属第一医院，广州510000)

中性粒细胞淋巴细胞比率对脓毒症患儿预后的评估价值

程玉才，裴瑜馨，黄慧敏，刘姗姗，黄雪琼，唐雯

(中山大学附属第一医院，广州510000)

目的 探讨中性粒细胞淋巴细胞比率(NLR)对脓毒症患儿预后的评估价值。方法 选取脓毒症患儿202例，以发生脓毒症当天为起点，以入儿童重症监护病房(PICU)28天内死亡或出院为终点，至观察终点时存活168例(存活组)、死亡34例(死亡组)。回顾性分析存活与死亡组一般情况；入住PICU 24 h内外周血白细胞、淋巴细胞、CRP等实验室指标，计算NLR；入住PICU 24 h内小儿危重病例(PCIS)评分、第三代小儿死亡危险因素(PRISM Ⅲ)评分，统计观察时间内脏器功能衰竭数量、机械通气时间。采用受试者工作特征曲线(ROC)及多元Logistic回归分析法分析脓毒症患儿预后影响因素。结果 死亡组NLR、血糖、乳酸、肌酐、尿素氮、ALT、APTT、D-二聚体、PRISM Ⅲ评分、内脏器官功能衰竭数量、机械通气时间均高于存活组(P<0.05或<0.01)；上述11个变量对脓毒症患儿预后预测的 ROC曲线下面积(AUC)均>0.5，其中D-二聚体、脏器功能衰竭数量、NLR的AUC均>0.750；NRL≥4.36、血乳酸≥3.85 mmol/L、机械通气时间≥1.5 d、血糖≥7.5 mmol/L、D-二聚体≥4.7 mg/L是脓毒症患儿预后的独立危险因素(P<0.05或<0.01)。结论 NLR可用于评估脓毒症患儿预后，NLR≥4.36是脓毒症患儿预后的独立危险因素。

脓毒症；中性粒细胞淋巴细胞比率；儿童

脓毒症是指由感染引起的全身炎症反应综合征，易并发感染性休克，甚至引起多器官功能障碍综合征(MODS)。儿童脓毒症预后较成人差，病死率为2%～10%[1,2]，有基础疾病患儿病死率可升至12.8%[3]，是导致儿童死亡的主要病因之一。中性粒细胞及淋巴细胞是引起脓毒症的主要炎症细胞[4,5]，中性粒细胞淋巴细胞比率(NLR)已经被作为感染标志物逐渐应用于对成人脓毒症患者的病情判断及预后评估[6～9]，但其对儿童脓毒症预后判断的作用鲜有报道。为此我们进行了如下研究。

1 临床资料

1.1 基本资料 选取2012年8月～2016 年2月中

山大学附属第一医院儿童重症监护病房(PICU)收治的脓毒症患儿202例，男108例、女94例，年龄 10 d～14岁，原发病为呼吸系统疾病77例、外科疾病37例、神经系统疾病35例、消化系统疾病27例、泌尿系统疾病14例、结缔组织系统疾病8例、其他疾病4例；脓毒症95例、严重脓毒症65例、脓毒症休克42例，均符合2012年脓毒症救治指南诊断标准[10]。排除合并血液系统恶性肿瘤性疾病、中断治疗或自动出院、入院不足24 h死亡及临床资料不全患儿。

1.2 观察方法 观察时间以发生脓毒症当天为起点，以入PICU 28天内死亡或出院为终点。至观察终点时存活168例(存活组)、死亡34例(死亡组)，收集两组相关资料，分析影响其预后的因素。①一般情况：年龄、性别、基础疾病。②实验室指标：入住PICU 24 h内抽取患儿外周血，采用激光流式细胞技术(SYSMEX-XE-5000)及细胞化学荧光染色方法检测白细胞、中性粒细胞、淋巴细胞、血小板，计算NLR；采用HEALES-QR-1000乳胶增强免疫比浊法检测血清CRP；采用电化学法(GEM Premier3000型血气分析仪)测定血乳酸；采用分光光度计及电势测定法检测血糖、血肌酐、尿素氮、白蛋白、ALT；采用凝固法检测活化部分凝血活酶时间(APTT)、D-二聚体。③病情严重程度：入住PICU 24 h内行小儿危重病例(PCIS)评分[11]、第三代小儿死亡危险因素(PRISM Ⅲ)评分[12]，统计观察时间内脏器功能衰竭数量、机械通气时间。

死亡组NLR、血糖、乳酸、肌酐、尿素氮、ALT、APTT、D-二聚体、PRISM Ⅲ评分、内脏器功能衰竭数量、机械通气时间均高于存活组(P<0.05或<0.01)，两组性别、年龄、基础疾病、白细胞、中性粒细胞、淋巴细胞、血小板、CRP、PLT、白蛋白及PCIS评分比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表1、2。

注：与存活组比较，*P<0.05，△P<0.01。

表2 存活组及死亡组患儿病情严重程度比较[M(P25,P75)]

注：与存活组比较，*P<0.01。

1.3 各指标对脓毒症患儿预后的预测价值 将表1、2中两组有统计学差异的变量分别进行受试者工作特征曲线(ROC曲线)分析，结果显示上述11个变量对脓毒症患儿预后预测的 ROC曲线下面积(AUC)均>0.5，其中D-二聚体、脏器功能衰竭数量、NLR的AUC均>0.750，见表3。

表3 各指标对脓毒症患儿预后的预测价值

1.4 脓毒症患儿预后的影响因素 将上述11个变量利用截点值转化为2分类变量，纳入Logistic多元回归模型，结果显示NRL≥4.36、血乳酸≥3.85 mmol/L、机械通气时间≥1.5 d、血糖≥7.5 mmol/L、D-二聚体≥4.7 mg/L是脓毒症患儿预后的独立危险因素(P<0.05或<0.01)。见表4。

2 讨论

儿童脓毒症多急性起病、病情进展迅速、病死率高，早期识别其预后的危险因素对降低患儿病死率尤为关键， 但目前用于评估儿童脓毒症严重程度及预后的生物标记物有限，评估效果亦不理想。

表4 脓毒症患儿预后影响因素的多因素Logistic回归分析

脓毒症是各种病原体引起的全身炎症反应，而中性粒细胞和淋巴细胞则是在急性炎症反应中发挥重要作用的效应细胞。机体发生细菌感染后通常会出现白细胞总数及中性粒细胞计数升高，内毒素血症患者常表现为中性粒细胞计数上升、淋巴细胞计数下降。但目前临床通常将白细胞总数升高、中性粒细胞增多作为感染的标志，往往忽视淋巴细胞减少对感染的评估价值。近年来NLR作为一种简单、快速有效的感染标记物用于肿瘤患者预后评估及炎症反应程度预测等。研究发现，肝癌、肾癌、胰腺癌、胃癌、卵巢癌、恶性间皮瘤等恶性肿瘤患者NLR越大其 5 年生存率越低，预后越差[13～18]。Zahorec等[6]研究显示，NLR可作为评估全身炎症反应和严重应激反应的生物学指标；Loonen等[7]研究发现，NLR可作为一种简单有效的生物标志物区分细菌性脓毒症与非细菌性脓毒症；Lowsby等[8]认为，NLR可以用于早期诊断急诊发热患者有无菌血症，且诊断敏感性高于CRP、白细胞、中性粒细胞、淋巴细胞；de Jager等[9]发现，NLR在预测菌血症严重程度方面较传统白细胞、中性粒细胞、CRP准确性更高。最近研究发现，NLR与危重症患者的预后相关，是危重症患者病死率的独立预测因子，NLR越高发生MODS的风险及感染的可能性越大，预后越差[19,20]。本研究结果显示，观察期间死亡脓毒症患儿的NLR高于存活患儿，进一步分析发现，高NLR(≥4.36)是脓毒症患儿死亡的独立危险因素。既往大量研究表明，乳酸、机械通气时间、血糖、D-二聚体与脓毒症患者预后相关[21]，本研究结果亦显示上述指标是影响脓毒症患儿预后的因素，且各指标对脓毒症患儿预后预测的AUC均与NLR的AUC相近。上述结果提示，NLR对评估脓毒症患儿预后方面具有重要价值，且评估效果与传统指标乳酸、机械通气时间、血糖、D-二聚体等相当。

综上所述，NLR可用于评估脓毒症患儿预后，NLR≥4.36是脓毒症患儿预后的独立危险因素，但本研究结果仍需多中心、大样本研究以验证。

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国家临床重点专科建设项目(2011-872)；广东省科技计划项目(2013B021800276)；广州市科技计划(201510010148)。

唐雯(E-mail: tangwen@mail.sysu.edu.cn)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.44.016

R725.9

B

1002-266X(2016)44-0048-03

2016-04-13)