马姗伊,李 阳

(1.吉林大学 东北亚研究院博士后流动站，吉林 长春 130012； 2.吉林财经大学 公共管理学院，吉林 长春130117)

西方国家社会保障的发展起步较早，在养老方面，从基本保障到长期护理保险，已大致摸索出一条可行的路径，为医养结合的发展奠定了坚实的前期基础，当前部分国家已经实行了医养结合并取得了一定成效。而我国在计划生育国策的强力干预下，迅速完成了现代化人口结构的转变，于1999年步入老龄化社会，呈现前期缓慢、后期加速的老龄化局面。2015年我国失能老人已将近4000万，2016年2月全国养老机构床位数达到669.8万张，平均每千名老年人仅拥有床位30.2张，二者之间存在严重的供需失衡。加之我国医养分离的养老保障服务体系，使得失能老人医养不能兼顾，严重削弱了养老保障系统的服务功能。在中国养老现实基础之上，建立医养结合的养老保障服务模式已成为国家刻不容缓的重大责任。

一、医养结合的内涵

国务院于2013年颁布了《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》。《意见》指出，“医养结合”是一种有病治病、无病疗养，医疗和养老有机结合的新型养老模式。[1]强调通过医疗和养老资源的有机整合，为老年人提供持续性的照顾服务。具体来说，医养结合是一种整合照料模式，将医疗卫生服务体系与养老服务体系融合，使需要中长期专业医疗服务的老年人在医疗、康复、护理、养老四个方面的需求得到很好的满足，拥有较高的生活以及养老质量。从各国养老服务的发展实践来看，身体与智力相对健全的老年人的养老模式已经运行得相对成熟，而对于大多数失能及半失能老人、残障老人、慢性病老人、大病恢复期的老人以及绝症晚期老人的养老服务问题尚在探索之中。这一群体是一个国家养老群体中的弱势群体，他们的养老与生活质量直接拷问着国家的福利系统。

二、国内外医养结合养老服务的发展

国内以医养结合为主题的研究几乎处于空白阶段，少量的研究也大多集中于近几年；相对而言，关于养老服务体系的研究则成果众多。《养老与健康产业发展论坛》(2014)提出了医养结合的目标，即全面提升老年人的健康管理水平，实现健康养老。在医养结合的技术层面，曾毅在《老年人口家庭、健康与照料需求成本研究》一书中探讨了老年人受教育水平与疾病危险因子和ADL/IADL之间的关系。[2]在医养结合问题及对策的研究中，穆光宗(2012)分析和总结了养老机构运行中存在的诸多问题：机构养老目前供不应求但资源利用率较低；养老机构低利润甚至负利润运营导致不可持续；医、养、护、送区位与职能分离；养老从业人员稀缺等。[3]区慧琼(2015)则从资源整合的角度，提出把医养结合机构纳入定点机构，养老基金和医保基金结合使用，以减少财力、物力以及人力的浪费。[4]

国外发达国家养老保障体系发展较为成熟，对于失能老人的关注较早，在理论和实践中也已积累了丰富的成果及经验，主要表现为政策措施较为系统、照护服务规划细致全面、筹资渠道比较顺畅等。理论研究上比较有代表性的有：Henk N.与Philip C. B.(2004)认为，对于具有相似需求的群体应该量身定制给予周密的服务与照料，包括突发医疗照护、长期照护、社会照护等。[5]M.Powell Lawton和Elaine M.Brody(1969)制定了日常生活能力量表(ADL)，主要由躯体性自理量表(PSMS)和工具性日常生活活动量表(IADL)组成，用于评定老年人的日常生活能力，为医养结合的研究提供了量化指标。[6]

纵观国内外研究，我国作为人口大国、发展中国家，养老服务体系搭建尚欠完善，养老群体依然处于保障水平低、服务质量差，供给与需求不匹配的状况；而对于养老群体中的弱势群体——失能老人，医养结合的推进对于他们有着重要的意义。

三、我国的养老现实制约了医养结合养老服务的发展

2015年九部委联合发布了《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》，表明我国已重视并开始逐步摸索医养结合养老服务发展模式。但是我国的医养结合尚处于起步阶段，从近几年试点情况来看，运行效果并不乐观，大部分地区仍处于单一养老模式或者单一医疗的服务模式，与预期的医养结合模式相去甚远。

1.配套法律政策不健全

目前，我国尚未形成健全完备的医养结合法律法规，主要以地方、部门规章以及国家的指导意见为主。医养结合在具体的运作中涉及多个部门，目前部门间的权利责任划分尚不清晰。根据现行政策，医院是医疗机构，功能单一，没有资格设立养老床位；同样，如果养老机构开展医疗服务，可能面临审批通不过等问题。老人入住医养结合机构时，医养机构大多都会与其本人及家属签订服务协议，明确规定双方的权利和义务。但一旦发生事故或纠纷，因缺乏明确的专项法律法规依据，养老机构、老人及其家属、主管部门会因利益冲突而产生矛盾和争端。

2.医养结合机构管理多头

我国养老服务目前呈现多头管理状态。如《养老机构管理办法》(2013)规定，由国务院民政部门负责全国养老机构的指导、监督和管理，县级以上地方人民政府民政部门负责本行政区域内养老机构的指导、监督和管理，其他有关部门依照职责分工对养老机构实施监督。而《医疗机构管理条例实施细则》(1994)中规定，各级卫生行政部门负责所辖区域内医疗机构的监督管理工作。医养结合养老服务机构包含养老与医疗两种服务功能，涉及民政与卫生两大部门，目前其设立、审批、监督等管理权限的归属界定并不明确。当存在利益分割时，两个部门可能互相争取归属权；当存在责任认定时，两个部门则可能互相推诿责任。医养结合机构处于两个部门之间，权责归属不清，其设立标准、管理标准等难以确定，使其在发展中负重前行、效率低下。

3.缺乏长效的筹资模式

学者们对于养老服务模式与医疗服务模式的筹资方式研究较多，而医养结合作为两种服务模式的融合，其筹资问题的研究几近空白。是依靠养老保险还是医疗保险，或是单独开辟一种新的险种，目前均无定论。同时，对于需要中长期专业医疗服务的老年人，诊疗疾病需要大量的费用支出，而其经济负担能力有限，提高收费标准的筹资模式不可取。全国老龄工作委员会办公室发布的《2010年中国城乡老年人口状况追踪调查结果》关于入住养老机构意愿的统计数据显示，城镇约有11.3%愿意入住，平均每月可承担费用为1016元；农村约有12.5%愿意入住，可承担费用172元。[7]入住意愿不强，支付能力不高，国家如果不采取有效措施建立长效的筹资机制，医养结合机构就会逐渐面临设施老化、配套服务落后的局面。长此以往，医养结合机构将不可持续。

4.医养结合养老机构结构性短缺

《社会养老服务体系建设规划(2011～2015年)》提出，我国在“十二五”期间养老床位应达到发展中国家的上限30‰，而目前我国城市居家养老总的服务满足率仅为15.9%。[8]养老机构总量上存在巨大缺口。有着中长期专业医疗服务需求的老年人为数众多，但是由于费用问题，这部分老年人对于医养结合机构望而却步。一方面，老年人群体对于医养结合服务的需求旺盛，但相应的机构却寥寥无几；另一方面，一些养老机构仍有很多空闲床位，但是收费较高、服务功能单一，或是不愿收住失能老人，使得需求与供给不匹配、不均衡，造成结构性短缺。

5.医养结合机构专业照护人员稀缺

医养结合养老机构与传统的养老机构、医疗机构不同，它结合了两种机构各自的养老与医疗功能，对从业人员的综合素质要求更高，不仅要具有养老机构基本的养老服务技能，还要兼具医疗机构的专业的医疗护理能力。而目前养老服务业从业人员的年龄构成普遍偏大，再加上长期以来所形成的职业歧视、工资报酬低、福利待遇差等原因，中、高端素质的劳动力较少进入，养老院门可罗雀，更何况兼具了养老与医疗功能的医养结合养老机构。照顾失能老人的工作强度、精神压力以及社会歧视成为制约医养结合养老服务发展的重大障碍。

四、医养结合养老服务模式与中国养老现实的契合

(一)政策层面

1.健全医养结合养老服务发展的相关法律法规

国务院办公厅联合多部委于2015年11月发布了《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》，要求各地方推进医养结合养老服务的发展。《意见》首次提出到2020年基本建立“符合国情的医养结合体制机制和政策法规体系”。而要实现这一目标，就必须破除在构建上述体制与体系过程中的诸多障碍。首先，明确医养结合在管理体制上的权责归属。可考虑成立单独的医养结合管理部门，改变“养老机构由民政部门管理，医疗机构由卫生计生部门管理，医保基金由社保部门管理”的多头管理格局。其次，建立医养结合服务的准入机制。对于参与养老服务的多方主体，国家在政策上应以鼓励为主。鼓励闲置的医疗资源转型为医养结合养老资源，鼓励社会组织提供医养结合养老服务，鼓励个人开办具有营利性质的医养结合养老服务机构，以此满足我国多层次的医养结合的养老需求。2016年6月我国已选取了50个市(区)作为第一批国家级医养结合试点单位。这些试点工作的开展，有利于我国逐渐摸索出适合国情与民情的医养结合养老服务模式。

2.制定医养结合养老服务模式的相关行业标准

在我国老龄化进程中，医养结合养老服务是我国作为人口大国提高养老质量的一个现实选择。但毫无疑问，与发达的福利国家相比，我国的养老服务发展尚处于起步阶段，养老水平与质量均无法与发达国家比肩。而医养结合作为发达国家养老服务的新宠同样处于探索期，我国要发展医养结合则更为艰难，需要在空白的政策与稀缺的资源条件下处理好多方博弈，因此制定完善的行业标准就显得尤为重要。行业标准主要包括服务标准、管理规范、进入退出标准等。科学、适用的行业标准有利于合理配置物质资源与人力资源，并成功规避风险，保证养老质量。

3.探索构建长期护理保险制度

国际上医养结合养老服务模式大多以长期护理保险制度为依托。我国应尝试建立长期护理保险，丰富、完善我国的社会保障体系。当前，我国的商业保险主要以意外险、重疾险、健康医疗险、养老险为主，并没有包含护理保险。我国家庭养老压力剧增、家庭养老功能弱化的现实窘境凸显出建立长期护理保险的迫切性。建立长期护理保险，必须慎重选择缴费标准，过低会造成商业保险公司运转不可持续，过高则会降低家庭生活质量。可以选择部分经济发达地区的省市进行试点运营，分级建立缴费标准，在逐渐完善中形成示范效应，推动长期护理保险有序、健康发展。

(二)管理层面

1.建立自主运营与规范管理机制

在医养结合的养老服务机构运行中，政府应做好宏观的政策规划，做到适度参与。对于转型而来的医养结合机构，政府应给予政策支持，为其成功转型提供便利。对于社会参与的医养结合机构，政府应给予土地、资金、税收减免等优惠政策，推动其稳步发展。可尝试采用划拨一部分福利彩票收入充实医养结合机构资金来源的办法，减轻医养结合机构的资金压力。对于私人成立的医养结合机构，政府也应在土地、资金、税收等方面给予优惠，但同时也要做好服务中的评估与监管。私人经营医养结合服务可以解决劳动力资源的闲置问题，拉动就业，但要防止经营中“经济人”的逐利行为泛滥。

2.吸引养老从业人员，创新专业人才培养管理机制

我国现有养老从业人员约2至3万人,而真实需求大约为上千万人，供给与需求存在巨大缺口，养老质量与养老期望也存在巨大差距，政府必须采取切实可行的措施改变我国养老从业人员工作强度高、社会地位低、精神压力大、薪酬待遇差的局面。应打破重学历、轻体力的分配观念，逐步提高养老从业者的工资报酬。同时，还要逐步改变教育培养模式。可效仿德国的双重学徒制，扩大职业教育的规模，从源头上提高就业机率。要在教育培训中灌输创业理念，鼓励高素质人力资源从事养老产业，以增加养老服务业亟需的专业人才的供给。

(三)筹资层面

要探索多元化的融资途径，降低国家的财政压力。可采用政府与社会资本合作(PPP)的模式，保证公共利益的最大化，形成1+1>2的效果。同时，还要鼓励多种机构运营、多种经济形式并存、按市场规律自主经营的医养结合的养老产业的形成和发展。由于我国尚无长期护理保险，且养老保险基金的缺口越来越大，而医疗保险资金尚有部分结余，可以先采用划拨部分医保资金的方式暂时缓解医养结合机构的资金压力。尝试按照有关规定简化手续，缩短审批时限，符合医疗保险定点条件的可以申请纳入定点范围；对于符合医养结合条件的，费用可纳入医保范畴；并对划拨部分医保资金的医养结合机构的资金使用效果进行评估，研判这种做法的可行性。人们也可通过早期缴纳适合自己收入水平的长期护理保险来保证失能后的生活质量。

(四)操作层面

1.实施医养结合养老服务试点

医养结合对需求群体的经济能力要求相对较高，目前尚不具备大范围全面施行的条件。可选择经济条件好、教育程度高的人群进行试点，高校医院、社区医院以及社区可作为医养结合试点单位。选择高校进行医养结合试点有以下优势：一是高校职工素质较高，易于接受新事物，是医养结合的最佳实验对象；二是高校具备教职工老年活动中心以及大型体育运动设施，可以节约前期的设备投资，也有利于失能老人的康复；三是高校的绿化相对较好，风景宜人，再加上拥有基本的医疗资源，可以为医养结合养老服务提供适宜的空间与场所；四是高校医院的医务护理人员的专业技术水平相对较高，且工作量不大，可以使闲置的医护资源得到有效利用。

2.培养合格的全科医生

医养结合养老服务模式的发展往往受制于医疗资源的质量与数量。近年来，我国在医护人员的培养上打破了专业之间的壁垒，着力培养具有全面临床经验的全科医生，鼓励一医多能，部分地缓解了医疗资源的稀缺状况。 但统计数据仍显示，我国每万人口中全科医生仅为1.38人，全科医生的培养依然任重而道远。

3.采用时间银行方式解决人员短缺问题

解决医养结合机构服务人员短缺问题，不能仅靠增加专业人员，因为这会面临专业医护人员稀缺以及成本问题；而我国的志愿者服务与西方发达国家相比成熟度较低，发展缓慢，还无法提供完善的、可持续的志愿服务。因此，可借鉴西方国家为解决医护人员供给不足而采取的时间储蓄银行养老模式，即通过当下自己提供养老服务换取其老年时的养老服务供给。该模式可部分缓解养老医护人员不足的矛盾，但需防范实施中可能出现的各种问题。上海、广州是我国最早实行试点的城市，但是由于服务质量的评价以及诚信问题陷入困境，而南京近几年在时间储蓄养老方面发展迅速，已成为我国实施时间储蓄养老的典范。

4.提供满足不同需求的多层次医养服务

医养服务的对象区别于入住普通养老机构的老年人,主要为失能老人、残障老人、慢性病老人等需要中长期专业医疗护理的老年人，其需求各不相同，主要包括基本的住宿需求、养老需求、医疗需求、精神需求等。需针对不同类型的老年人重点满足不同的需求。优雅的环境、多样化的饮食、丰富的文娱活动等都有利于失能老人的身心康复与生命延长。

(五)制度层面

1.科学制定支付标准

医养结合的支付标准可以按照老人的年龄、健康状况、个人经济条件、国家出资情况等划分。需要注意的是，单纯按照年龄划分有一定的缺陷，即年龄大小往往不与健康状况成正比。发达国家一般按照老年患者ADL(Activities of daily living)来确定支付标准。ADL主要包括老人基本技能、自理技能、手段技能和交往技能，技能不同付费也不同。对此，我国应当加以借鉴，按照老年人的健康状况制定科学、合理的支付标准。

2.建立及时沟通机制

沟通对于提高医养结合养老服务质量具有重要的意义。首先是医患之间的沟通。医护人员要及时搜集老年人的健康信息，观察老年人的健康动态，了解老年人真实的健康状况，并根据老年人的健康状况调整医疗护理方案。其次是医养结合机构与患者家属之间的沟通。医养机构要与患者家属及时沟通老年人的病情及健康变化，保证家人随时掌握老年人的身体健康与精神状态。要重视亲情在医疗中的作用，提高精神服务质量。

3.完善电子信息建设

医养结合养老服务机构应打造信息化的养老服务平台，提供便捷的入住及转出服务，简化流程和手续。同时，要与上级管理部门、附近医院、高校志愿者建立绿色专用通道，便于管理部门的监督、附近医院的协作以及志愿者的养老服务供给。此外，还要为机构内的老年人设立电子健康档案，以便于了解和掌握老年人身体健康状况的动态变化。

[1]国务院办公厅.国务院关于加快发展养老服务业的若干意见[EB/OL].http://www.cehca.com/_d276493951.htm,2013-10-23.

[2]曾毅.老年人口家庭、健康与照料需求成本研究[M].北京： 科学出版社, 2010.

[3]穆光宗.我国机构养老发展的困境与对策[J].华中师范大学学报:人文社会科学版,2012,(2).

[4]区慧琼.社会主义经济体制下的“医养结合”机构模式研究[J].财经问题研究,2015,(1).

[5]Henk N.,Philip C.B.Integrating Services for Older People: A Resource Book for Managers[M].Dublin: European Health Management Association, 2004.

[6]M.Powell Lawton,Elaine M. Brody.日常生活能力量表(ADL) [J].中国微侵袭神经外科杂志,2006，(11).

[7]老龄工作委员会.2010年城乡老年人口状况调查结果发布[EB/OL].http://www.mps.gov.cn/n16/n1947768/n1950060/3331442.html,2012-7-10.

[8]国务院办公厅.社会养老服务体系建设规划(2011～2015年)[EB/OL].http://www.gov.cn/zwgk/2011-12/27/content_2030503.htm,2011-12-16.