■文／刘　童

东营：病种分值结算引导医疗行为

■文／刘童

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近年，山东省东营市深入推进医保付费方式改革，在全市建立起以总额控制下按病种分值结算为主，按人头付费、床日付费、定额付费、项目付费为辅的医保复合式付费制度，探索出一条符合当地实际的医保付费改革之路。

付费改革化解基金风险

2012年，东营市在全省率先完成城镇居民医疗保险和新农合的整合，建立了统筹城乡的城乡居民医疗保险制度，实现了“统一统筹层次、统一筹资标准和筹资方式、统一药品目录和诊疗目录、统一待遇水平、统一信息管理系统、统一基金管理”的“六统一”。制度整合时，东营按照“起付线就低、报销比例就高、目录就宽、慢性病种就多”的原则进行政策设计，尽最大可能确保整合后居民待遇水平不降低。据统计，整合后城乡居民住院实际报销比例同比提高了9.13%，普通门诊提高了10.59%，门诊慢性病提高了7.8%。

城乡居民医疗保险制度建立后，在提高医保待遇水平的同时，极大地释放了居民就医需求，加之医院医疗行为自我监管能力不足，导致医疗费用的大幅度快速增长。据测算，在制度整合的前5年，居民的医疗费用支出每年增长28%—30%，整合后两年，每年增长幅度分别为35%和40%。2013年，全市居民医保基金亏空6280万元，2014年亏空增加到1.6亿元，医疗机构垫支压力巨大，基金运行存在极大风险。

经过分析，东营认为医保付费方式是引导医疗行为的关键环节，之前比较单一的付费方式是导致医疗费用不合理大幅上涨的重要因素。……