■文・图／本刊记者　邹　萃

“工分制”付费的“南昌版本”

■文・图／本刊记者邹萃

2016年6月底，南昌市召开了2015年度定点医疗机构住院费用决算报告会，25家三级医疗机构、22家二级医疗机构、33家一级医疗机构悉数到场。在这次会上，所有医疗机构都拿到了一份包括2015年南昌医疗保险统筹基金收入、统筹基金支出可支付额度、年度决算额度等在内的详细清单。

“总蛋糕”确定了，接下来让定点医疗机构备受关注的自然是“蛋糕”如何分？南昌市人社局副局长涂小凤将此形容为一次基于“工分制”绩效考核原理的医保付费。各定点医疗机构所能分到“蛋糕”的多少，将由其年度总分值、考核系数、全市该等级定点医疗机构年度决算额度来决定。因此，决算报告会还将各定点医疗机构的实际发生住院费用、考核指标、考核系数、年度总分值、应拨付费用、扣款费用等汇总成一张张明细表，力求“蛋糕”分配过程的透明、公正。

基准病种：找到一把“钥匙”

和全国很多城市相同，南昌的医保付费方式改革也是源自医疗费用快速上涨和医保基金支出过快增长的压力。2001年6月，南昌市城镇职工基本医疗保险制度启动，医保采取按出院人次“定额付费”的结算方式，每出院人次三级医院3800元、二级医院2800元、一级医院1700元。这种简单的“一刀切”的结算方式，不仅没能控制医疗费用增长，医疗费用增长率也一直高于基金收入增长率，而且还加剧了医、保、患三方的矛盾。

“不同参保患者有着各自的病情差异，将费用进行定额结算缺乏科学依据，而且不精确的定额会造成医疗机构采取分解住院、低标准入院、转嫁医疗费用等方式弥补，同时真正需要治疗的重症患者会因‘定额’限制被推诿或减少医疗服务。……