李娜 刘晓宁 漆启荣

(惠东县人民医院麻醉科，广东 惠州 516300)



全麻联合椎旁阻滞术对37例食管癌围手术期患者生命体征及术后镇痛的临床观察

李娜 刘晓宁 漆启荣

(惠东县人民医院麻醉科，广东 惠州 516300)

目的 观察全麻联合椎旁阻滞术对食管癌围手术期生命体征及术后镇痛的影响。方法 选取74例食管癌患者，随机分为对照组和观察组,每组37例。对照组麻采用全麻联合硬脊膜外腔阻滞术，观察组采用全麻联合椎旁阻滞术，观察两组手术基本指标，并重点比较两组手术围术期相关体征[体温、心率、中心静脉压(CVP)、平均动脉压(MAP)]变化和术后不同时点的时觉疼痛模拟评分(VAS)。结果 观察组手术呼吸机支持时间较对照组短，(P<0.05)；两组均出现体温下降症状，对照组在T2～T5时点体温均低于T0时点(P<0.05)，而观察组体温仅在T2～T4时点显著低于T1时点(P<0.05)，但在T5时点时体温恢复，且相较T1时点差异无统计学意义(P>0.05)；两组HR均呈整体下降趋势，且在T3、T4时点均低于同组T1时点(P<0.05)；两组T1～T5时点的MAP值均较T0时点低，且观察组T4～T5时点MAP较对照组下降更为明显(P<0.05)，对照组在T4时点CVP有异常升高变化，较其他时点高(P<0.05)，而观察组CVP较为平稳；两组均取得较好的术后镇痛效果，但观察组术后2 d的VAS评分较对照组低(P<0.05)。结论 全麻联合椎旁阻滞术在术中虽然导致患者MAP下降明显，但能有效减少呼吸支持时间，缓解体温下降和减少CVP波动，且术后镇痛效果较优，可作为临床食管手术麻醉方案的优先选择。

食管手术； 椎旁阻滞术； 硬脊膜外腔阻滞术； 生命体征； 镇痛

食管癌作为临床较为常见的恶性肿瘤之一，开胸食管根治术是临床治疗的有效方法。目前临床食管手术采用的麻醉方案主要有两种：单纯全麻、全麻复合。其中单纯全麻方案下术后镇痛效果较差，且血浆去甲肾上腺素浓度在术后会异常升高，易诱发心血管剧烈反应[1]。全麻复合主要有全麻联合硬脊膜外腔阻滞术和椎旁阻滞术，且近年来在临床均有广泛应用。本文对74例行食管手术患者分别行两种复合麻醉方案，重点探讨全麻联合椎旁阻滞术对患者体征及术后镇痛的效果。

1 资料和方法

1.1 一般资料 研究对象为2014年3月至2015年9月期间来我院肿瘤科、普外科接受开胸食管手术的74例食管癌患者，抽签随机分为2组各37例。其中对照组男22例，女15例；年龄32～79岁，平均(58.1±7.6)岁；美国麻醉医师学会(ASA)分级：Ⅰ级14例，Ⅱ级23例；病变部位：食管中段27例，下段10例；组织学分型：鳞状细胞癌32例，腺癌5例。观察组男24例，女13例；年龄31～77岁，平均(57.9±7.5)岁；ASA分级：Ⅰ级16例，Ⅱ级21例；病变部位：食管中段25例，下段12例；组织学分型：鳞状细胞癌34例，腺癌3例。本次研究经院伦理委员会审核批准，且两组上述基线资料相较无显著差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入及排除标准 (1)纳入标准：①均通过症状观察、细胞组织学、肿瘤标志物等手段检查确诊；②年龄18～80岁；③对手术耐受且对本次研究所用麻醉等药物无严重过敏史；④签署知情同意书。(2)排除标准：①合并心、肝、肾等器质性病变或其他恶性肿瘤疾病；②胸椎旁穿刺部位有感染；③患有严重精神意识障碍。

1.3 手术麻醉 两组术前30 min常规肌肉注射苯巴比妥钠0.1 g、阿托品0.5 mg，入室后连接监护仪观察患者体征。手术均在第4～5肋间选择手术切口，在第7～8肋间置入胸腔引流管，室内温度设置在24 ℃左右为宜。(1)对照组：采用全麻联合硬脊膜外腔阻滞术麻醉方案，开放静脉后用咪唑安定0.1 mg/kg，维库溴铵0.1 mg/kg和芬太尼4 μg/kg、司可林1.5 mg/kg快速诱导，插入双腔支气管导管行全麻操作。在全身麻醉前选择选择T6～7椎间隙行硬脊膜外腔穿刺，成功后头向置管3～3.5 cm，并用3～5 mL的1.5%利多卡因作为麻醉初始试验量，待出现麻醉平面后按照全麻操作行麻醉诱导插管。术中在硬脊膜外腔加入5 mL的0.25%布比卡因，每间隔1 h追加5 mL。(2)观察组：采用全麻联合椎旁阻滞术麻醉方案，全麻诱导后在手术一侧T3～9之间采用5 mL的0.25%行椎旁神经阻滞，患者取侧卧位并在胸椎棘突后旁行3 cm小切口，在棘突最高处以垂直于皮肤的角度采用7号穿刺针行穿刺，穿刺深度根据约3 cm，触到下一椎体横突后将针尖改向滑过横突1.0～1.5 cm左右，单次注入3 mL的0.25%布比卡因。

1.4 镇痛方案 两组患者术后缝皮时均开始给予静脉自控镇痛泵(PCIA)，镇痛泵药物成分相同，镇痛泵药物成分：舒芬太尼100 μg、曲马多500 mg、9 mg格拉司琼稀释成150 mL溶液，输注速度2 mL/h，可根据患者个体镇痛差异进行按压。

1.5 观察指标 (1)比较两组手术时间、术中出血量、呼吸机支持时间等手术基本指标；(2)观察两组围手术期不同时点的体温、HR、CVP、MAP等生命体征变化。T0：手术室静息状态；T1：全麻诱导气管插管后；T2：转为侧卧位后；T3:硬脊膜外腔加药或胸椎旁阻滞后5 min；T4：开胸单肺通气后20 min；T5：手术结束拔管前时间段。(3)观察术后2 h、术后1 d、术后2 d的VAS评分，总分10分，为患者自评，得分高低和疼痛程度呈正相关关系。

2 结 果

2.1 两组手术基本指标比较 对照组手术时间(248.3±37.2) min，术中出血量(228.6±43.0) mL，呼吸机支持时间(76.8±15.7) min；观察组手术时间(250.1±38.4) min，术中出血量(224.7±41.5) mL，呼吸机支持时间(48.3±12.6) min；两组手术时间、出血量较为接近，相较差异无统计学意义(P>0.05)；但观察组呼吸机支持时间较对照组短，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 两组围手术期体征比较 两组麻醉操作中均未出现穿刺置管失败、穿破胸膜及相关感染等不良症状，整体生命体征较为平稳，手术均成功完成。

2.3 两组体温及HR变化 两组体温均呈整体下降变化，对照组T2、T3、T4、T5时点体温较T0时点低，均差异有统计学意义(P<0.05)；观察组T2、T3、T4时点体温较T0时点低，差异有统计学意义(P<0.05)，但于T4、T5时点有回升趋势，且T5时点相较T0时点差异无统计学意义(P>0.05)。组间相较可知观察组T5时点较对照组低，差异有统计学意义(P<0.05)。两组HR呈逐渐下降变化趋势，两组T3、T4时点HR均较T0时点低，差异有统计学意义(P<0.05)但两组各时点相较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组体温及HR变化比较

注：与同组T0时点相较，△P<0.05；组间相较，*P<0.05。

2.4 两组MAP及CVP比较 两组T1～T5时点MAP值较同组T0时点均差异有统计学意义(P<0.05)，且观察组T4～T5时点MAP值较对照组下降更为显著(P<0.05)；CVP方面观察组变化较为平稳，但对照组在T4时点较其他时点有明显的波动升高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组CVP及MAP比较

注：与同组T0时点相较，αP<0.05；与对照组T4～T5时点相较，βP<0.05；与同组其他时点相较，γP<0.05。

2.5 两组术后镇痛效果比较 术后镇痛VAS评分对照组术后2 h(3.11±0.32), 术后1 d(2.52±0.37), 术后2 d(1.92±0.35); 观察组术后2 h(3.13±0.35), 术后1 d(2.48±0.34), 术后2 d(1.67±0.41)。两组术后2 h、术后1 d均取得较好的镇痛效果，疼痛感逐渐减轻，两组相较差异无统计学意义(P>0.05)；但观察组术后2 d VAS评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

本次研究主要选择两种较为常用的全麻复合方案进行对照研究，在两组取得较好的临床效果的同时我们也注意到全麻联合椎旁阻滞术的特定优势，这也和蒋克东[2]的研究相符。临床对麻醉穿刺部位的选择主要有胸椎旁间隙(TPVS)和硬脊膜外腔，但该两处穿刺局部麻醉均能通过阻滞局部交感神经[3]、抑制手术区域神经元的兴奋，达到麻醉止痛的效果。本次研究中发现观察组呼吸机支持时间明显低于对照组，我院分析认为胸段高位硬膜外的麻醉操作存在穿透硬脊膜、硬膜外血肿、感染等风险，而且受穿刺部位的影响硬脊膜外腔穿刺麻醉对呼吸的抑制和对平面容积上升的阻滞更为明显，导致患者自主呼吸恢复时间延长等问题[4]。全麻复合椎旁阻滞通过将局麻药物注射到椎旁神经根出口处的壁层胸膜和肋横突韧带之间的筋膜层处，可以阻滞支配手术切口处的脊神经和相邻节段。而且相较硬脊膜外腔阻滞术来说具有一点突出优势：在满足手术需要的前提下减少阻滞范围，椎旁阻滞只阻滞一侧的交感神经，阻滞范围限于手术单侧的脊神经根和交感神经，而对侧不受影响[5]。而硬脊膜外腔阻滞术双侧阻滞无疑会加剧对体循环的抑制程度，这对体循环改善和镇痛明显是不利的[6]。但是我们也注意到全麻复合椎旁阻滞对MAP的影响较大，考虑到开胸胸椎旁神经阻滞对单肺通气期肺内分流并无显著影响[7]，我们分析认为尽管单侧阻滞对机体容量血管床的影响较小，但穿刺主要点更靠近交感链，最高穿刺点T3～T4处阻滞平面相应较高，因此可能和对心脏交感神经的阻滞更为充分影响有关。此外有研究[8]表明MAP变化和单点或多点椎旁阻滞操作并无关联。

综上，全麻联合椎旁阻滞术在食管开胸手术中能有效稳定患者生命特征，减轻循环抑制程度，且术后镇痛效果较好，是一种安全、有效的麻醉方案。

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[4] 高立平,刘俊峰,曹富民,等.食管癌切除术后呼吸功能衰竭的危险因素研究[J].中国全科医学,2014,17(9):1005-1008,1012.

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